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1、糖 尿 病 diabetes mellitus 萧一医院王大会 历史 公元前2世纪“黄帝内经”已有“消渴”的认识 此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内 热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴 。 1665年，小便多的病，希腊人又叫Diabetes （弯弯的泉水） 1675年，英国William发现尿甜，加Mellitus （甜蜜） 糖尿病患病率 2007年中国糖尿病的患病率9.7%。 2010年瑞金医院 18岁以上成人患病率11.6% 男性患病率12.1%，女性11% 城市居民14.3%，农民居民10.3% 中国成人糖尿病前期患病率50.1% 定义 糖尿病是由多种病因引起以慢性高 血糖为特征的代
2、谢性疾病，由于胰岛 素分泌或作用的缺陷，或两者同时存 在，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解 质等一系列代谢紊乱。久病可引起多 系统损害，病情严重或应激时可发生 急性代谢紊乱。医学动画：II型糖尿病(国外)_标清.flv 糖尿病分型 （WHO1999） q 1型糖尿病 q 免疫介导糖尿病 q 特发性糖尿病 q 2型糖尿病 q 其他特殊类型糖尿病 q 妊娠期糖尿病 1型糖尿病 2型糖尿病 遗传易感 HLA有关联 强 环境 病毒感染 危险因素 自身免疫 ICA、IAA、GAD65 未发现 机制 胰岛素绝对不足 胰岛素抵抗、分泌缺陷 胰腺病理 残存10%B细胞 残存30%B细胞以上 胰岛素 低 释放延迟；
3、高；低 年龄 青少年 成年人 症状 三多一少明显 不明显 体型 少肥胖 肥胖/脂分布异常 酮症 易发生 不易发生 治疗 胰岛素 口服药；胰岛素 1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型的糖尿病 q按病因和发病机制分为8种亚型 q所有继发性糖尿病 q已经明确病因的类型 qMODY不同染色体基因位点出现异常 特点：发病年龄25Y；有3代或以上家族发 病史，且符合常染色体显性遗传规律；无酮 症倾向、 5年内不需胰岛素治疗 妊娠期糖尿病（GDM） q在确定妊娠后，若发现有任何程度葡萄 糖耐量减低或明显的糖尿病，无论是否 需用胰岛素或仅用饮食治疗，也无论分 娩后这一情况是否持续，均可认为是 GDM。 q妊娠
4、结束6周后复查血糖，再分类 病因 遗传 环境因素 自身免疫 胰岛素分 泌缺陷 胰岛素作 用缺陷 自然病程 病因病因 正常正常 糖耐量糖耐量 IGTIGT IFGIFG IGRIGR 糖尿病糖尿病 致残致残 死亡死亡 血 管 损 害 IFG：空腹血糖受损 IGT：糖耐量异常 IGR：血糖调节受损 1型糖尿病 1型糖尿病发生、发展可分为6个阶段 q第1期遗传学易感性 HLA系统多态性 q第2期启动自身免疫反应 病毒感染 q第3期免疫学异常 ICA、IAA、GAD65 q第4期进行性胰岛B细胞功能丧失 q第5期临床糖尿病 q第6期病后数年，临床表现明显 2 型糖尿病自然病程 餐后血糖 空腹血糖 胰岛
5、素抵抗 胰岛素分泌 血浆 葡萄糖 水平 相对的 细胞 功能 患糖尿病的年数 2型糖尿病 2型糖尿病发生、发展可分为4个阶段 q遗传易感性及环境因素 q胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷 q糖耐量减低（IGT）和空腹血糖受 损（IFG） q临床糖尿病 各种状态下胰岛素的分泌情况 正常 T1DM T2DM 胰岛素分泌量 时间 胰岛中细胞分泌胰高血糖素。 肠道L细胞分泌GLP-1，主要作用包括刺激 细胞葡萄糖介导的胰岛素合成和分泌、抑 制胰高血糖素分泌 胰岛细胞功能异常和GLP-1分泌缺陷可能在 2型糖尿病发病中也起重要作用。 临床表现 q代谢紊乱症候群：三多一少 q并发症和（或）伴发症 q反应性低血糖
6、q围手术期或健康体检时发现高血糖 并发症 q急性并发症 q糖尿病酮症酸中毒 q高渗性非酮症糖尿病昏迷 q感染 q慢性并发症 q大血管病变 q微血管病变 q神经病变 q眼的其他病变 q糖尿病足 糖尿病慢性并发症 脑血管病 白内障、眼底改变 口腔念珠菌病 结核 冠心病 皮肤黄色瘤 肝脏脂肪沉积 体位性高/低血压 慢性肾脏疾病 腹泻 阳痿、阴道炎等 胰岛素性脂肪 萎缩或肥大 夏科关节 脂肪渐进性坏死 神经性溃疡 腱反射消失 骨病 大血管病变 主动脉 冠状动脉 脑动脉 肾动脉 肢体外周动脉 微血管病变 q微血管是指微小动脉和微小静脉之 间管脉直径在100um以下的毛细血 管及微血管网 q典型改变：微循
7、环障碍、微血管瘤 形成、微血管基底膜增厚。 q主要累及：视网膜、肾、神经、心 肌组织 神经病变 机制 q主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增 强以致山梨醇增多所致。 病变部位 q中枢神经 q周围神经 q感觉异常 q运动神经受累 q自主神经 q1期：血流动力学改变 q2期：结构改变 q3期：早期肾病（微量白蛋白尿） q尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/min q4期：临床肾病 qUAER200ug/min；尿白蛋白300mg/24h；尿蛋白 0.5g/24h;可有肾功能减退 q5期：尿毒症 微血管病变 糖尿病肾病 眼部病变 糖尿病性视网膜病变 q背景性视网膜病变 q1期：微血管瘤 出血
8、q2期：微血管瘤 出血并硬性渗出 q3期：出现棉絮状软性渗出 q增殖性视网膜病变 q4期：新生血管形成，玻璃体出血 q5期：机化物增生 q6期：继发性视网膜脱离、失明 单纯型 I期 微血管瘤 出血增多 黄白色 硬性渗出 单纯型 II期 单纯型 III期 黄白色 棉絮样 软性渗出 增殖型 期 新生血管 玻璃体出血 纤維增殖 黃斑水肿 增殖型 期 新生血管 纤维增殖 視网膜脫离 眼的其他病变 q黄斑病 q白内障 q青光眼 q屈光改变 糖尿病足 q下肢远端神经 异常和不同程 度的周围血管 病变相关的足 部（踝关节或 踝关节以下的 部分）感染、 溃疡和/或深 层组织破坏定 义为糖尿病足 。 糖尿病与牙
9、齿病变 糖尿病与痈 糖尿病合并肝脓肿 糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准（ WHO咨询报告1999年） 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/L(200mg/dl) 或 空腹血浆葡萄糖（FBG）水平 7.0mmol/L(126mg/dl) 或 OGTT试验中，2hPG糖水平11.1mmol/L 注：需再测一次，予以证实，诊断才成立 诊断和鉴 别诊断 关于HbA1c 1.HbA1c能稳定和可靠的反映患者的预后 。 2.ADA已经把HbA1c6.5%作为为糖尿病的 诊诊断标标准 3.WHO建议议在条件成熟的地方采用HbA1c 作为糖尿病的诊断标准 鉴别诊断 q药物对糖耐量的影响 q
10、利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药、阿 斯匹林 q继发性糖尿病 q 肢端肥大症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤 等 治疗 q原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治 疗措施个体化。 q治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠 正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并 发症。 q方案：“五套马车” q饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血 糖血测 饮食控制 三步曲 第一步确立每日饮食总热量 q计算标准体重 q理想体重（kg）=身高（cm）105 q计算每日所需食物总热量 q食物总热量（kcal）=理想体重每公斤体重 所需热量 休息状态2530 kcal 中度体力劳动 3540kcal 轻体力劳动 3035kcal
11、 重体力劳动者40kcal以上 第二步： 饮食控制 三步曲 营养要素占总热 量的比例 产生的热量 碳水化合物50%60%4 kcal /g 蛋白质0.81.2g/kg/天4 kcal /g 脂肪20 % 30%9kcal /g 每日所需的各营养要素的比例 A：尽量少吃的食 物-糖、脂肪、酒 类 B：蛋白质类，是 每天重要的副食 C：主食（淀粉类 ）蔬菜和适当水 果 第三步：合理分配餐次 三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或 1/3，1/3，1/3 随访调整 饮食控制 三步曲 运动治疗 q目的 减轻体重 改善胰岛素抵抗 q制定运动计划、循序渐进、长期坚持 q年龄、性别、体力、病情及有无并发
12、症等不 同条件 q注意安全 控制血糖 药物治疗 口服药物治疗 促分泌剂 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮（TZD） DPP-IV抑制剂 胰岛素治疗 GLP受体激动剂 高血糖 磺脲类药物 和苯甲酸衍 生物刺激胰 岛素分泌 -糖苷酶抑制剂 延迟碳水化合物的 分解吸收 双胍抑制糖异生 及糖原分解 双胍类促进 外周组织无 氧糖酵解 TZD增加外周 组织对胰岛素 的敏感性 口服药物治疗 磺脲类口服降糖药 q适应症 q无急性并发症 qT2 DM用饮食、体育锻炼，不能良好控制 q胰岛素每日用量20-30/U q对胰岛素抗药性或不敏感 q禁忌症 q作用机制 口服药物治疗 双胍类 q机制 q提高外周组织对糖
13、的摄取和利用 q抑制糖异生和糖原分解 q降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的转运能力 q改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 q适应症 q是肥胖或超重的2型糖尿病人第一线药物 q1型糖尿病，应用胰岛素，血糖波动大者 口服药物治疗 双胍类 q常用药 q二甲双胍 q副作用 q胃肠道反应，乳酸酸中毒 q禁忌症 口服药物治疗 葡萄糖苷酶抑制剂 q适应症：以碳水化合物为主要食物成分 ，餐后血糖明显升高者。 q副作用：胃肠反应，单独不引起低血糖 ，一旦发生应直接用葡萄糖处理 q注意事项 q服用方法 口服药物治疗 噻唑烷二酮（TZD） q适应症：2型糖尿病有胰岛素抵抗者 q代表药 q罗格列酮 文迪雅 q帕格列酮 q曲
14、格列酮 口服降糖药应用 q任何一类口服降糖药中的一种均可 与另一类口服降糖药中的一种合用 q同类口服降糖药不宜合用 q任何一类口服降糖药均可与胰岛素 合用(磺脲类除外） q严格掌握适应症和禁忌症 世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物 胰岛素 q1型糖尿病 q糖尿病合并各种急、慢性并发症 q围手术期，妊娠和分娩 q2型糖尿病经饮食及口服降药物治疗 未获得良好控制 q特殊类型糖尿病 胰岛素治疗 适应症 按来源 动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 人胰岛素 半生物合成人胰岛素 人胰島素 胰岛素类似物 胰岛素的分类（按作用时间） 作用类别制剂皮下注射作用时间 (h) 开始高峰持续 超短效 门冬胰岛素1020
15、分钟40分钟3-5h 短效 普通胰岛素0.5h2-4h6-8h 半慢胰岛素锌混悬液1-2h4-6h10-16h 中效 低精蛋白锌胰岛素(NPH)1-3h6-12h18-26h 慢胰岛素锌混悬液 长效 精蛋白锌胰岛素(PZI)3-8h14-24h28-36h 特慢胰岛素锌混悬液 甘精胰岛素（来得时）24h 胰岛素使用原则 饮食治疗及运动疗法为基础 从小剂量开始 剂量个体化 监测血糖，防治低血糖反应 短效制剂可皮下或静脉注射,其余均只能 皮下注射 糖尿病控制目标 理想尚可差 血浆葡萄糖mmol/L空腹4.46.17.07.0 非空腹4.48.010.010.0 GHbA1c%7.5 血压mmHg130/80160/95 体重指数（ BMI） Kg/m2男25男27男27
