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1、神经介入科常用量表评分 神经介入科 2018-09-13 主要内容 蛛网膜下腔出血 Hunt-Hess评分 改良的Fisher分级 动静脉畸形 SPETZLER分级 血流灌注分级 TIMI分级 TICI分级 蛛网膜下腔出血 患者女，64岁，既往无高血压、糖尿病病史； 以“突发头晕并意识障碍9小时”入院； 入院查体：意识模糊，可唤醒，言语正常，左侧肢体肌力 4级，右侧肢体肌力5级，双侧病理征阴性，颈强直，克氏 征阳性。 头颅CT示：蛛网膜下腔出血，外侧裂血肿直径： 22mm*38mm，右侧额颞叶脑出血病破入脑室。 Hunt-Hess评分？ Fisher分级？ 蛛网膜下腔出血 Hunt-Hess
2、分级是判断病情轻重及预后的重要 工具，简单有效，但对 aSAH 患者神经功能的 评估有其局限性。 临床 Hunt-Hess 分级较重的患者可能更适合 做血管内治疗，特别是年龄较大患者，因为此 时血管内治疗的微创性显得更为重要。如果患 者症状出现在血管痉挛期，特别是已被证实存 在血管痉挛，则推荐行血管内治疗，可同时针 对破裂动脉瘤和血管痉挛进行干预。 SAH临床分级：Hunt-Hess评分 分级*标准 0未破裂动脉瘤 1无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直 2中-重度头痛，颈项强直，无神经功能缺损（除外颅神经麻痹） 3嗜睡、意识混乱、轻度局灶神经功能缺损 4昏迷，中-重度偏瘫，可能去大脑僵直早期 5
3、深昏迷，去大脑强直，濒死状态 *：对于严重的全身性疾病如高血压、糖尿病、严重动脉粥样硬化、慢性肺病，以及血管造影发现 的严重血管痉挛者，评分加1分。 解释 1.此评分用于SAH病人的临床表现分级，应在入院 后尽快评估，从而评估其临床预后和手术风险。 级别越高，病情越重。 2.1级和2级的SAH患者，应行手术治疗。如果3级 ，应保守治疗改善至1级或2级再行手术，但两种 情况除外：（1）患者具有多处、重复的出血事件 ，即使 3级，也应尽快手术；（2）患者似乎 有威胁生命的颅内血肿，应立即手术，血肿清除 后，行动脉瘤最终修复或不修复。 改良的Fisher分级 分级标准 0无SAH或脑室内出血 1少量
4、或薄层SAH，不伴双侧脑室内出血 2少量或薄层SAH，伴双侧脑室内出血 3蛛网膜下腔出血量大*，不伴双侧脑室内出血 4蛛网膜下腔出血量大*，伴双侧脑室内出血 *：SAH出血量大是指蛛网膜下腔某池或侧裂中血凝块厚度至少5mm。 Effect of cisternal and ventricular blood on risk of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage: the Fisher scale revisited. Stroke. 2001 Sep;32(9):2012-20. 注释 蛛网膜下腔出血易引发脑血管痉
5、挛(CVS)，导致脑缺血甚 至脑梗死；为评估蛛网膜下腔积血程度与CVS之间的关 系，1980年有学者提出基于CT的Fisher分级； Fisher分级越高，发生CVS的风险越大； 2011年又有学者提出改良的Fisher分级，反映了蛛网膜 下腔积血和脑室内血液都是CVS的独立危险因素。改良 的Fisher分级，反映了蛛网膜下腔积血和脑室内血液都 是CVS的独立危险因素。 患者男，62岁，既往患高血压病20年； 以“意识障碍2小时”为代主诉入院； 入院查体：昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆2.5mm ，光反射消失，疼痛刺激无睁眼，无言语，无肢 体活动，GCS评分：分（），双 侧病理征阳性，颈强直，双侧
6、克氏征阳性。 头颅示：蛛网膜下腔出血，脑室系统积血。 Hunt-Hess评分？ Fisher分级？ 主要内容 蛛网膜下腔出血 Hunt-Hess评分 改良的Fisher分级 动静脉畸形 SPETZLER分级 血流灌注分级 TIMI分级 TICI分级 动静脉畸形神经功能缺损风险评估 患者男，47岁，以“头晕6天”入院，既往无高血压病史，头颅磁共振平 扫、增强、血管造影（见上图） 动静脉畸形(AVM)分级 AVM分级（SPETZLER分级） 特征分值 AVM大小 小（3cm）1 中（3-6cm）2 大（6cm）3 临近脑组织是否为重要脑功能区 否0 是1 静脉回流类型 仅脑表浅静脉0 脑深部静脉1
7、 Brain arteriovenous malformations in adults.Lancet Neurol 2005; 4: 299-308 解释 1.总分多少对应相应等级（15级），分值越高，术后发生永 久性神经功能缺损的风险越大；另有第 6级指无法手术的 病变，其病灶包括重要脑功能区如下丘脑、脑干。 2.重要脑功能区指易识别的脑功能区，损伤后导致神经功能缺 损，包括感觉运动、语言和视觉、下丘脑和丘脑，内囊，脑 干，小脑脚，小脑深部神经核。 3.非重要脑功能区是指非常精细的脑功能区，损伤后不会导致 持续的神经功能缺损。如额叶前部，颞叶前部和小脑皮质。 术后患者出现言语表达困难，右侧
8、上肢远端0级，近端2级，右下肢肌力2级。 患者男，13岁，以“意识障碍10小时”入院，查体：意识模糊、烦躁、瞳孔 针尖样，光反射迟钝，双侧病理征阳性，CT提示：桥脑出血，四脑室积血。 主要内容 蛛网膜下腔出血 Hunt-Hess评分 改良的Fisher分级 动静脉畸形 SPETZLER分级 血流灌注分级 TIMI分级 TICI分级 血流灌注分级 全脑血管造影（DSA）在急性缺血性卒中人群中，能够反映脑 血管闭塞的部位、程度、侧支循环、血管再通和血流灌注情况 等诸多因素均与预后密切相关。 对急性脑缺血患者全面、客观的血管造影分级对介入治疗适应 证选择、预测血管再通率及临床疗效具有重要作用。 TI
9、MI分级(thrombolysis in myocardial infarction)血管灌注分级 最早应用于急性心肌梗死患者冠状动脉造影的血流评价，评估 心脏冠状动脉急性闭塞和再灌注时闭塞部位以远的血流。 由于急性缺血性卒中有与急性心肌梗死相似的发病特点，此分 级标准亦应用于急性缺血性卒中的血管造影评价。 TIMI分级及血管造影表现 分级血管造影表现 0级(无灌注) 血管闭塞远端无顺向血流 级(弥散无灌注) 对比剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管 级(部分灌注) 对比剂完全充盈动脉远端，但充盈及清除的速度较正常动脉延缓 级(完全灌注) 对比剂完全、迅速充盈远端血管，并迅速清除 注：0及表
10、示血管未通； 及表示血管再通 Higashida等对TIMI血管灌注分级系统进行了改进，将原来的4级系统改 良为5级，即TICI（thrombolysis in cerebral infarction）。 分级血管造影表现 0级(无灌注) 血管闭塞远端无顺向血流 级(弥散无灌注) 对比剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管 a级(部分灌注)对比剂充盈2/3受累血管的供血区 b级(部分灌注) 对比剂完全充盈，但排空延迟 级(完全灌注) 对比剂完全、迅速充盈远端血管，并迅速清除 TICI分级及血管造影表现 取栓例子 闭塞远端无顺向血流迅速充盈，并快速清除 Mori分级 由于影响溶栓治疗预后的因素众
11、多，因此缺血性 脑血管病血管造影分级系统需要对影响预后的诸 多因素加以考虑，如血栓形成的位置、远端侧支 循环情况等，才能更好地反映临床预后。 Mori等在1991年提出了综合侧支循环、血管再通 程度以及远端再灌注情况为一体的脑血管造影评 价方法，即Mori分级。 Mori分级方法主要用于评价溶栓后血管再通和再 灌注情况。 Mori分级及其血管造影表现 分级血管造影表现 0级级溶栓前后血管造影无变化 级栓子向远端移动，但远端灌注无改善 级部分血管再通（分支），远端灌注范围50的 受累血管供血区 级部分血管再通（分支），远端灌注范围50 的受累血管供血区 级受累血管完全再通，远端灌注完全恢复 关于
12、TIMI及Mori这两大分级系统与临床预后的相关性， Arnold等对一组147例大脑中动脉M1/M2段闭塞患者溶 栓后的DSA表现分别进行TIMI及Mori评分，比较他们与 临床预后的相关性。 结果显示，对于血管未通及完全再通的患者，两种分级 系统与预后都有很好的相关性，而且作用相似。 但对于血管部分再通患者，Mori分级系统将其细分为受 累血管灌注区域其供血区的50及受累血管灌注区域 其供血区的50两级，较TIMI分级系统分类更细致， 并且证实该分级方法与临床预后的相关性更好。 脑侧枝循环 定义：指当脑血管病变导致血流量降低时 ，可以提供代偿的神经血管系统。可以通 过侧支或新形成的血管吻合
13、到达缺血区， 从而使缺血组织得到不同程度的灌注代 偿。 侧支循环建立的三级途径 一级侧支循环：通过Willis环的血流代偿， 是最重要的代偿途径 二级侧支循环：通过眼动脉、软脑膜吻合 支及其它相对较小的侧支与侧支吻合支之 间实现的血流代偿 三级侧支循环：新生血管，多在缺血后一 段时间才形成 二级侧枝循环 三级侧枝循环 侧支循环的意义在于，它是决定急性缺血性卒中后最终梗 死体积和缺血半暗带的主要因素，也是血管再灌注治疗中 决定预后的主要指标。 侧支循环分级 对侧支循环的评价，目前文献中尚缺乏比 较详细的分级方法，Mori在其分级系统中 也只是分为有或无。 Higashida等提出了一套比较具体的
14、分级方法 ，其评价重点放在侧支循环的有无及灌注 的速度和程度方面 介入放射学学会制定急性缺血性卒中动脉 溶栓试验设计与报告标准（ASITN/SIR侧支 循环分级系统） 侧枝循环分级 分级血管造影表现 0级缺血区无侧支循环形成 级缺血区周边可见缓慢的侧支循环灌注，但仍可见充盈缺损区 级缺血区周边可见快速的侧支循环充盈，缺血区内部分血流灌注 级静脉晚期可见缺血区有缓慢但完全的侧支循环血液充盈 级侧支循环快速而完全地充盈缺血区域 ASITN/SIR侧支循环分级系统 0级没有侧支血流到缺血区域 1级缓慢的侧支血流到缺血周边区域,伴持续的灌注缺陷 2级 快速的侧支血流到缺血周边区，仅有部分到缺血区域域,
15、伴持 续的灌注缺陷 3级静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域 4级通过逆行灌注血流快速而完全的灌注到整个缺血区域 Qureshi分级 脑血管内血栓形成部位以及侧支循环的建立是 影响动脉内溶栓再通率及预后的两个重要因 素。Qureshi根据颅内血管闭塞部位及侧支循环 的建立情况，提出了一套新的分级系统。 其首次将血管闭塞位置及侧支循环情况这两个 与缺血性卒中预后相关的重要因素纳入了分级 系统，使该分级系统对预测患者预后更具临床 基础，因此，具有更大的临床应用价值。 Qureshi通过病例分析，研究了该分级系统在不同观 察者之间评分结果的一致性，及其对溶栓再通率和 临床结果的预测价值，同时将本系统与TIMI和Mori 分级系统进行了比较，结果发现Qureshi分级系统在 不同观察者之间观察结果的一致性方面略优于另外 两种系统，对临床结果的预测价值更有统计学意义 ，克服了TIMI及Mori系统的不足。 本分级系统与TIMI系统相比，更适合对缺血性卒中 的评价，而且其引进的参数与临床预后具有更大的 相关性。而TIMI分级系统虽然应用范围广泛，但分 级方法略显粗糙，对缺血性卒中的特异性也不高。 Qureshi分级 分级血管闭塞及侧枝循环情况 0级无闭塞 级 大脑中动脉M3段闭塞；大脑前动脉A2或以远段闭
