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1、1第一 0七章肌腱损伤与修复Tendon Injuries and Repairs概述手部肌腱损伤较为常见。上肢创伤中手部损伤约占 60，其中肌腱损伤占手部损伤的 30。肌腱损伤的修复质量，直接影响着手的功能恢复。了解肌腱系统的功能解剖，熟练地掌握肌腱损伤的治疗原则与修复技术，是获得较好疗效的基本条件。第一节肌腱特点及相关知识一.肌腱的基本结构肌腱是一种致密的组织，其中胶原占 70，其它为弹力纤维（纤维蛋白）和糖聚合物（粘多糖类） 。胶原中含有大量葡萄糖、吡喀氨酸和羟脯氨酸。由于动物肌腱中胶原所含羟脯氨酸量很少，因此在做定量分析中它可以作为胶原成分的一个指标，通过测定胶原含量来反映肌腱愈合质量
2、。肌腱结构的最小单位是胶原分子。胶原是由成纤维细胞产生的原胶原形成。原胶原分子形成后胶原纤维，它充填于致密胶原样基质中，主要成份是粘多糖类物质。最常见的基质为硫酸软骨素和玻尿酸及水等。肌腱外周为结缔组织或滑膜脏层包绕肌腱表面形成腱外膜Epitenon，其部分纤维向肌腱内延伸，在肌腱束间包绕构成腱内膜Endotenon。肌腱系膜来自滑膜鞘的壁层滑膜，以及披覆肌腱末端的脏层（腱外膜）相连续形成。腱系膜呈半透明状，中有血管、淋巴管和神经，供给肌腱营养。肌腱组织内部并非实质性的无隙结构，腱纤维之间，肌腱与周围组织间均存在着肌腱赖以生存的环境，任何损伤都可导致肌腱表面结构及内部组织的破坏，使肌腱失去活性
3、，影响肌腱营养及愈合质量。二.肌腱的生理学手指屈伸活动，取决于手部内、外在肌的协调运动。屈指运动起自近侧指间关节，掌指关节，随后是远侧指间关节的活动。远侧指间关节的活动速率比近侧指间关节和掌指关节要慢。了解肌腱滑动的生理学和力学特征，以及复杂的肌肉肌腱系统的协调动作，对肌腱损伤与功能重建有着重要的意义。（一）肌肉神经支配比率运动神经来自脊髓前角细胞，支配一定数量的肌肉纤维，构成运动单位。每一神经纤维支配肌肉纤维的数目各不相同。体积较大，有力量的肌肉，支配肌肉的神经纤维数目就多些，体积小的肌肉，神经纤维的数目则少些。（二）肌力肌力是指肌肉作功的能力。肌力取决于肌肉的横截面积。肌腱移位时，通过力臂
4、的改变调整力距的大小，改换作功方向和能力，但其肌力的绝对值没有变化。（三）肌肉收缩速度对张力的影响功能相似的一组肌肉，收缩速度较快者，其产生的张力低于收缩速度较慢者。因此，要产生较好的肌肉张力，以低速度收缩的肌肉较好。例如：肘关节从伸直位屈曲至 90的过程中，所有的屈肘肌均起作用，但由于这些肌肉的止点不同。肱二头肌和肱肌的止点接近肘关节的轴线，较短距离的收缩可以使肘关节产生较大范围的角度移动。肱桡肌的止点远，要收缩较长一段距离才能产生相同范围的肘关节屈曲活动。因此，肱桡肌收缩速度要比前者快。从力学角度看，肱桡肌止点距离支点远，应该比肱二头肌和肱肌有2较大的机械效应，但由于它收缩速度快而被降低。
5、所以在屈肘运动中，肱桡肌不是主要的屈肘肌。（四）肌肉长度张力关系肌肉不受刺激时，处于相对静止状态，此时的肌肉长称之静止长度。肌肉受到刺激消逝后，肌肉仍恢复到这个长度。要使肌肉产生最大的力量，在收缩前最好处于被动拉长状态，即长于静止长度。收缩前短于静止长度的肌肉，就不能充分发挥其收缩作用。肌肉在收缩前需要拉长，这种例子在日常生活中是常见的，特别是肌肉产生爆发力时则更为明显。体育运动中，这一现象极为普遍。譬如打乒乓球，操拍扣杀前一瞬间，须充分使肩关节前屈和内收的肌肉，屈肘和屈腕的肌肉处于拉长的位置，从而向前扣杀时方能产生最大的力量效益。掌握这一规律，在对力弱的肌肉进行锻炼时，应使该肌肉长于静止长度
6、时收缩，以发挥最大的效力。如屈指肌力弱，练习前先将手指置于伸直位再行屈指运动，必要时腕关节也置于背伸位，则更为有效。（五）肌腱滑动幅度肌腱带动关节完成活动的全过程，肌腱移动距离称为滑动幅度。肌腱由肌肉完全放松至完全收缩的移动距离称有效滑动距离。完成关节活动范围，所需肌腱滑动距离称为肌腱的需要滑动幅度。当肌腱跨越一个以上的关节时，肌腱的有效滑动幅度，相当于所跨越关节的需要滑动幅度之和。行肌腱移位时，应了解转移肌腱的有效滑动幅度及所跨关节的需要滑动幅度，如前者明显地少于后者，则效果不佳。除非将跨越的部分关节融合，减少需要滑动范围。另一种克服转移肌腱有效滑动幅度不足的方法是，改变肌腱的杠杆臂，使肌腱
7、止点更接近轴心，使同一肌腱滑动幅度下，可提供更大的或更有效的关节活动范围。如当屈指肌腱鞘缺损时，指深屈肌腱滑动呈弓弦状绷起，消耗了部分的有效滑动幅度，致使远侧指间关节屈曲度减少。可在鞘管2、4 处各加一肌腱滑车，改变力的方向，其肌腱滑动范围并未增加，但指间关节屈曲度却能增加。以上所测量的屈指肌腱滑动幅度，可因种族和个体差异不同，手术设计时应予注意。（六）腱鞘的滑车作用屈指腱鞘的环状韧带和交叉韧带构成肌腱的滑车。屈、伸指肌腱滑动时，经关节成角部位处都有肌腱滑车。其作用是使肌腱紧贴附于骨面，不会因关节成角运动时而绷起或左右摆动。滑车不仅增加肌腱的有效滑动，发挥肌腱滑动的最大效力，也将使手指动作准确
8、性增加。途经腕部的屈伸肌腱，均行走于腕部的纤维鞘管内，其鞘管作用是改变肌腱滑动的直行方向，使滑动的肌腱集中位于腕关节的轴心。手指屈指肌腱位于一完整的纤维鞘管内，鞘管壁薄厚不一，关节部位鞘管壁较薄，并有一定松弛度，利于关节屈伸活动。在近节指骨中部，中节指骨中近侧等处鞘管壁较厚，形成韧带。屈指肌腱屈曲滑动时，肌腱略离开关节轴线，而在其它部位则紧贴附指骨，这种作用改变了肌腱活动方向，提高了肌腱的力学效应。（七）跨越多关节肌腱滑动特点肌腱的滑动幅度是固定的，越过多关节的肌腱滑动范围比单关节的要大。然而，越过多关节的肌肉收缩达到一定限度后，就不能再产生有效张力，因此并不能使所有的关3节同时产生最大限度的
9、活动。如握拳动作，腕关节于中立位或背伸位时，握拳则充分有力。反之，腕关节于屈曲位，则握拳不充分。这是由于屈指肌不具备如此大的收缩范围，再者也受到背侧伸指肌腱的牵拉影响。肌腱越过多个关节，即使肌肉本身不收缩被动活动关节时，由于肌肉被动张力传至肌腱也会使相应关节产生运动。如腕关节因重力下垂，伸指肌并未收缩，也会产生被动伸指动作。肌肉肌腱关节的功能互为关系。肌肉作为动力，通过肌腱传到远端，作用关节使其产生动作。肌腱是一中间环节，起传导作用。肌腱手术时，要充分考虑所涉及的肌腱滑动的生理学特点，如肌腱滑动幅度、肌肉的力量等等。特别是做肌腱移位时，还要注意肌腱移位方向，肌腱止点的位置等因素，才能使转移的肌
10、肉有效的发挥作用。三肌腱的附属结构与功能（一）肌腱的滑动结构人体的肌腱凡只需做直线滑动的，其周围都包绕腱周组织，这种疏松有弹性的网状结构，内含有微小血管以提供肌腱营养，并将肌腱与周围的筋膜、肌间隔、骨膜等组织隔开，便于肌腱在这些硬韧组织上滑动。凡需成角滑动，如肌腱越过关节滑动需成角时，其肌腱周围必有滑膜鞘，纤维鞘管或支持韧带等结构。肌腱的腱周组织，滑膜鞘，纤维鞘管及肌腱的支持带等组织是保障肌腱滑动、营养、发挥肌腱功能的重要结构。1.腱周组织Paratenon腱周组织是一种疏松的网状结缔组织。它连接肌腱与周围骨膜或筋膜等比较固定的组织，其纤维较长，弯曲，富有弹性。内含有丰富血管网，营养肌腱及其周
11、围的筋膜、肌间隔、骨膜等组织。腱周组织将肌腱与其它组织隔开，便于肌腱在硬韧组织上滑动。2.肌腱的滑膜鞘Synovial Sheath位于手指纤维鞘管和腕管内的肌腱均包绕于滑膜鞘内。伸指肌腱的滑膜鞘则位于腕背纤维鞘管内。肌腱滑膜鞘分为脏层和壁层。滑膜壁层构成纤维鞘管的衬里。壁、脏二层滑膜在纤维鞘管的近、远端反褶呈盲囊状、中空为滑膜腔，腔内有少许滑液，便于肌腱在其间滑动。滑膜的壁、脏两层相连，形成半透明的薄膜，称腱系膜Mestendineum，内有血管，淋巴管等组织营养肌腱。拇长屈肌腱的滑膜从腕管起，至拇指的指间关节处，它与小指滑膜鞘的位置范围相似，构成手部的桡侧滑囊。示、中、环指在腕管内有一滑囊
12、，并与小指滑囊相通，构成手部的尺侧滑囊。滑膜鞘的解剖特点及互相沟通的现象，对了解手部感染途径有重要意义。位于滑膜腔内的滑液，内有两种细胞：细胞含有丰富的高尔基器，有较多的泡状物，主要功能是清除滑膜腔中的炎性物质以及细胞外物质；细胞合成滑液。滑液中含有透明质酸，有抑制胶原纤维合成的作用。滑膜鞘的完整，直接与滑液的生成与代谢有关，在肌腱愈合中起重要的营养与修复作用。3.指纤维鞘管Digital Fibrous Sheath Tendon手指内屈指肌腱腱鞘是由多个环形或交叉韧带组成。纤维鞘管的薄厚不一，其背侧附着于指骨的掌侧面，近端起自掌骨颈水平，止于手指远侧指间关节掌侧。指纤维鞘管起屈指肌腱滑车作
13、用，能有效地发挥屈4指肌腱滑动作用，并加强屈指力量。整个鞘管根据其结构不同可分以下几个部分（图 107-1） 。掌腱膜滑车（PulleyofAponeurosis简称 PA）5 个环状韧带（AnnularLigament简称 A）3 个交叉韧带（Crucialligament简称 C）指纤维鞘管图 107-14.拇指纤维鞘管拇指纤维鞘管由三部分组成。（1）环状韧带Annular Ligament1（1）位于拇指掌指关节处，附着于掌侧关节囊，掌板及近节指骨基底掌侧面骨膜，起重要滑车作用。（2）斜形韧带Oblique Ligamen位于近节指骨中部，长约 11mm，韧带从桡侧远端斜向尺侧近端，拇内
14、收肌腱部分止于此处。（3）环状韧带 2（2）接斜形韧带的远侧缘，位于近节指骨的头颈部，部分附着于指间关节掌板上。当手指伸直时，鞘管各韧带间出现间隙，滑膜鞘从间隙处微膨出。手指屈曲时，各韧带的近、远侧缘相衔接。形成鞘管诸韧带对屈指肌腱均起滑车作用，但作用大小各不相同，通过对韧带的力学测定：2、4 及 PA韧带起较重要的滑车作用。其中2 作用最为明显。屈肌腱手术时，应尽量保留上述部位的韧带。鞘管缺损需行滑车重建时，其部位选择应在2、4 区域。5.腕部肌腱支持带（1）腕掌侧支持带也称腕掌横韧带Flexot Retinaculum，韧带横架在腕骨掌侧构5成腕管Carpal Tunne。腕管内共有 9条
15、肌腱，1 条神经通过。分别是指浅、深屈肌腱各 4条，拇长屈肌腱和正中神经。腕管的作用同指纤维鞘管功能，改变肌腱作用力方向，起滑车作用。（2）腕背支持带（腕背横韧带）Extenser Retineaculum前臂深筋膜于腕背部增厚，形成腕背支持带，内覆有滑膜鞘。其支持带将腕背侧分隔成 6个纤维鞘管，每个鞘管内有不同的肌腱通过。由桡侧至尺侧的鞘管内走行的肌腱排列顺序是：（1）拇长展肌腱和拇短伸肌腱Abductor Pollicis longns and Extensor pollicis Brivis（2）桡侧腕长、短伸肌腱Extensor Carpi Radialis Longns and Ex
16、tensor carpi Redialis Brevis（3）拇长伸肌腱Extensor Pollicis Longns（4）指总伸肌腱和示指固有伸肌腱Extensor Digitorsi and Extensor Indicis（5）小指固有伸肌腱Extensor Digiti Minimi （6）尺侧腕伸肌腱Extensor Carpi Ulnaris（二）伸指肌腱辅助结构和功能伸指动作是指总伸肌、骨间肌、蚓状肌共同完成的，伸拇动作则由拇长伸肌、拇短伸肌、拇收肌、拇短展肌及它们在指背侧形成的腱膜完成。伸指动作，并非由哪一块肌肉收缩单独完成，而是由一组肌肉的协同作用。这组协同运动的肌肉收缩，通过肌腱在指背形成的特殊的伸指装置Extensor Apparatus伸指肌腱辅助结构完成。伸掌指关节主要是指总伸肌腱作用，近侧指关节伸直，有指总伸肌腱中央束作用，也有两侧束骨间肌、蚓状肌作用，远
