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1、甲状腺功能亢进症 北京医院内分泌科 潘琦 甲状腺机能亢进症（Hyperthyroidism) ： 由于血循环中甲状腺激素过多造成以机体神 经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢 进为主要表现的一种综合症。 甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：任何原因 导致的甲状腺激素水平增高。 引起甲状腺机能亢进的疾病 Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿） 毒性结节性甲状腺肿 毒性甲状腺腺瘤 甲状腺炎（亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎） 桥本甲状腺炎伴甲状腺毒症 碘甲亢 人为（外源性）甲状腺毒症 新生儿甲亢 垂体性甲亢（分泌TSH的垂体瘤） 绒毛膜癌或葡萄胎（异位TSH综合症） 卵巢甲状腺肿 毒性甲状腺癌
2、 下丘脑 腺垂体 甲状腺 下丘脑 腺垂体 TSH 甲状腺 下丘脑 腺垂体 甲状腺 就腺垂体甲状腺轴来说，哪些情况能引起血中 甲状腺激素升高？ 最常见：甲状腺性甲亢 甲亢最常见的病因 Graves 病 毒性结节性甲状腺肿 毒性甲状腺腺瘤 毒性弥漫性甲状腺肿 1835年 Robert Graves首先描述； 1840年 Von Basedow也独立报告了该病 ，在欧洲曾称为Basedow 病； 包括高代谢、弥漫性甲状腺肿和突眼三 大特点，部分患者也有胫前粘液性水肿 ； 多见于女性，男：女 = 1：5-6； 各年龄组均可发病，发病高峰为20 - 40 岁 GD 病因/发病机理（I） 确切病因不明，一
3、种自身免疫性疾病 。 抗原特异性抑制 T淋巴细胞缺陷 TSH受体抗体 (TRAb)：甲状腺生长刺激 免疫球蛋白 (TSI)，GD患者TRAb或TSI 阳性率达 96 - 100%； 甲状腺生长免疫球蛋白 (TGI)：促甲状腺 生长； 50-90%的GD患者 TGAb和TPOAb阳性 。 GD 病因/发病机理（II） 遗传易感性 Graves 病患者亲属中 10%-20%的人也发生 该病，50%的人可检测出甲状腺自身抗体； 某些组织相溶性抗原与Graves病的发病显著 相关 感染因素 精神因素 临床表现 心血管症状： 心慌、SBP 、心动过速； 神经肌肉症状：神经质、失眠、无力、细震颤； 消化道
4、症状：消瘦、食欲亢进或减退、腹泻； 眼部症状：凝视、下视露白、突眼； 甲状腺弥漫性肿大； 粘液性水肿； 其他：怕热、皮肤温热、多汗。 一高：高代谢症群：加速三大营养素分解，分解大于合成，产 热大于散热 三亢：心血管系统（注意：睡眠中也快） 神经精神系统（注意：周期性瘫痪） 消化系统（注意：肝大肝功异常与抗甲药物所致的肝损 害） 二低下：运动（肌肉骨骼） 生殖 三改变：血液 内分泌 皮肤 临床表现 甲状腺肿大： 弥漫性、对称性肿大 质软、无压痛 杂音、震颤 临床表现 眼征： 25-50%病人出现眼征 单纯性突眼：眼球向前突出，22mm、眼睑增后、结膜充血、症状 患病前 甲亢眼征 临床表现 胫前粘
5、液性水肿 属自身免疫性病变，约占5%，可单独存在 多见于胫前下1/3部位，亦可见于手足背、 踝关节、肩部等 对称性、增厚、变粗、变韧，棕红色或红 褐色或暗紫红色突起不平的斑块或结节 粗厚如橘皮或树皮样，似象皮腿。 特殊临床表现 甲状腺功能亢进性心脏病 多见于男性，约占10%20%，随年龄而 诊断标准 甲亢诊断明确 心脏增大、心律失常、心力衰竭 排除冠心病等器质性心脏病 甲亢控制后心脏增大、心律失常等可恢复 实验室检查 血清甲状腺激素测定：TT3、TT4、FT3、FT4、 rT3 促甲状腺激素测定：敏感指标、sTSH、uTSH TRH兴奋试验：不兴奋 甲状腺摄碘率：3h25%，24h45%，高峰
6、前移 T3抑制试验：T3 20ug tid，6天，不抑制 甲状腺自身抗体测定：TRAb-早期诊断、病情活 动、复发， TGAb、TPOAb 影象学检查：超声、CT、MRI、核素扫描 诊 断 功能诊断： 临床表现 T3、T4升高、TSH降低 TRH兴奋试验、T3抑制试验 病因诊断 Graves病、结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性腺 瘤、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎 鉴别诊断 单纯性甲状腺肿： 嗜铬细胞瘤 神经症 其他：结核、恶性肿瘤、慢性结肠炎、 心脏病、眶内肿瘤 甲状腺机能亢进治疗方式 药物（ATD）治疗 甲状腺次全切除术 碘治疗 介入栓塞治疗 抗甲状腺药物的分类 硫脲类：丙基硫氧嘧啶 甲基硫氧嘧啶
7、 咪唑类：他巴唑 甲亢平 抗甲状腺药物的作用机制 抑制甲状腺过氧化物酶的活性：使碘 离子不能氧化成为活性碘，阻止酪氨 酸碘化； 抑制酪氨酸的偶联：阻断甲状腺激素 的合成； PTU 抑制外周 T4 向 T3 的转化 抗甲状腺药物治疗的优点 唯一不损害甲状腺及其周围组织的疗 法，导致永久性甲状腺机能减退罕见 ； 疗效肯定，对大多数病人有效； 安全，严重毒副作用少见； 简便易行。 抗甲状腺药物治疗的缺点 疗程长，至少 18 月以上； 可能导致严重的副作用如粒细胞缺乏； 治疗顺应性较差； 停药后复发率高（达 30% - 50%）。 抗甲状腺药物治疗的指征 青少年及儿童甲亢； 病情较轻、甲状腺较小； 甲
8、亢合并妊娠； 年迈、体弱或合并其他全身性疾病 不能耐受手术； 甲状腺次全切术后复发不宜碘治疗； 甲亢伴严重突眼者； 术前准备或碘治疗的辅助用药。 不适合抗甲状腺药物治疗的情况 有严重的过敏反应或毒性反应 病情严重难以获得持久缓解 ATD 治疗后复发 2 次以上 哺乳期患者 难以坚持长期服药和随访 抗甲状腺药物的选择 丙基硫氧嘧啶：T 1/2 约为 1 h，能 透过胎血屏障，也可由乳汁分泌； 抑制外周 T4 向 T3 的转化； 他巴唑： T 1/2 约为 5 h，能透过胎 血屏障，也可由乳汁分泌。 抗甲状腺药物治疗 剂量与疗程 初治期：PTU 300-450mg/d，他巴唑30-40mg/d 减
9、量期：每2-4周减量一次，PTU 50-100mg/d ，他巴唑5-10mg/d 维持期：PTU 50-100mg/d，他巴唑5-10mg/d 疗程： 1.5-2年 抗甲状腺药物治疗 在期间酌情加用甲状腺素(尤其甲状腺肿大 、突眼加重时)。 机制: 稳定下丘脑-垂体-甲状腺轴的关系，避免甲 状 腺肿和突眼加重 有报道认为甲状腺激素治疗可降低甲状腺自 身抗体和减少甲亢复发率 判断能否停药的指标 临床症状缓解 甲状腺缩小、杂音消失 血清T3 、T4 、rT3 水平及超敏感TSH测定 水平正常 每天用较小剂量如甲硫咪唑2.5 mg5 mg 可维持疗效 T3抑制试验可受抑制 血中TRAb下降至正常并稳
10、定一段时间 抗甲状腺药物治疗 副作用： 粒细胞减少：多发生用药后2-3个月、如 WBC3109、粒细胞1.5 109应停药 过敏：药疹 肝损害、胆汁淤积综合症 其他：关节痛、脱发、发热、头痛等； 多血管炎：多见于服用 PTU、疗程长、年龄稍大的女 性患者。 复发与停药： 复发指甲亢缓解停药半年后又反复者。 其他药物治疗 复方碘溶液：术前准备和甲亢危象 作用：减少甲状腺充血、阻止TH释放、抑 制TH合成和T4转化为T3（暂时） 受体阻断剂： 阻止受体 抑制T4转化为T3 哮喘者禁用 甲状腺机能亢进治疗方式 药物（ATD）治疗 碘治疗 甲状腺次全切除术 介入栓塞治疗 放射性碘治疗历史 1941年放
11、射性碘首次作为治疗手段用于临 床，所用的放射性核素是130碘； 1943年放射性碘被单独使用治疗甲亢患者 ； 1946年131碘始用于临床治疗甲亢； 1969年首次报告用125碘治疗甲亢； 目前广泛用于临床的是131碘，应用 125碘 治疗甲亢仅处于实验性阶段，尚未肯定125 碘优于131碘。 放射性碘治疗甲亢的机制 甲状腺摄取并储存碘； GD患者甲状腺中131碘分布相当均匀； 131碘发射两种射线：和射线 射线 0.5 - 2mm 90%以上 射线 10%以内 滤泡的直径小于射线 的射程； 甲状腺破坏的程度和速度取决于浓集在 甲状腺内131碘的放射量。 放射性碘治疗的禁忌症 绝对禁忌症 妊娠
12、 哺乳 相对禁忌症 儿童 胸骨后甲状腺肿和/或巨 大甲状腺 内分泌性突眼 放射性碘的治疗适应症 适用于禁忌症之外的所有情况 放射性碘治疗剂量的计算 每克甲状腺组织 50 - 100 Ci 50 - 100 Ci 甲状腺估计重量 131I剂量(Ci) = 甲状腺最高吸131I率（%） 固定剂量法：5 mCi和 10 mCi 放射性碘给药方法 一般一次口服；如甲状腺肿大明显、症 状严重而剂量较大时，可分次口服，即 先服总剂量的1/2 - 2/3量，间隔5 - 7天后 再服剩余量； 服131I前应空腹，服131I后2小时方可进食 ； 服131I后2周内禁用碘剂、溴剂和 ATD， 但病情严重者3天后可
13、考虑用ATD以减轻 症状。 放射性碘治疗甲亢的疗效 70%的患者在3个月内甲状腺功能恢复正常 ； 70%的患者首次剂量可治愈，2次治疗90% 的患者可以治愈； 固定剂量：5 mCi的治愈率为70%， 10 mCi 为87%，15.3 mCi为93.8%； 治疗剂量在5 - 10 mCi之间，每增加 1 mCi ，治愈率平均增加3.4%； 1年内50% - 60%甲状腺缩小，多发生在治 疗后3个月内。 放射性碘治疗的不良反应（I） 早期毒性反应 全身反应：消化道症状如厌食、恶心和呕吐 甲亢症状加重：发生在治疗后 2周内，严重时 可出现危象； 局部反应：颈部痒、疼痛、压迫感和喉部不适 ； 白细胞减
14、低：发生于个别病例 放射性碘治疗的不良反应（II） 甲状腺功能减退：与治疗剂量有关，约20% 的患者在治疗后第一年内发生；一年后粘液 水肿的发生率不受131I剂量的影响，大约为每 年2% - 3%；10年后甲减的发生率约为50% 。 15%的患者出现突病或突眼恶化，其中5%需 要治疗。 甲状旁腺功能减退或亢进 致癌、白血病和致畸作用？ 放射性碘治疗的随访和处理 治疗后3 - 4月内，每4 - 6周检测甲状腺功 能，以判断是否有效； 如甲状腺功能恢复正常，定期监测 TSH以 及时发现甲状腺功能减退； 早期亚临床甲减或甲减症状较轻时，应定 期随访，不需积极治疗；症状明显者可给 予替代治疗，但应在第一年末停药4 - 6周 进行回访以排除暂时性甲减。 甲状腺机能亢进治疗方式 药物（ATD）治疗 碘治疗 甲状腺次全切除术 介入栓塞治疗 甲状腺次全切除术的指征 巨大甲状腺并有压迫症状 结节性甲状腺肿伴甲亢 胸骨后甲状腺肿伴甲亢 中、重度甲亢，长期用药无 效或不愿坚持服药 自主性高功能结节或腺瘤 甲状腺冷结节并疑有癌变 妊娠期甲亢药物
