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1、 甲状腺癌的MR诊断及进展 傅剑雄 o甲状腺癌是内分泌系统的常见肿瘤，近10年来其 流行病学特点有了明显的变化： 发病率呈逐年上升趋势，特别是35-50岁中年女 性甲状腺癌高发； 乳头状癌在甲状腺癌病理类型中所占比例升高； 甲状腺微癌检出率明显提高。 o目前影像学检查是甲状腺癌的主要诊断及预后评价 方法，包括CT、MRI、超声、核素显像、PET等。 甲状腺癌的临床病理 o乳头状癌：占甲状腺癌的80，约13的患者有乳头状的钙化(称沙粒体) ，向颈部淋巴结转移较多，占50，预后好，20年生存率超过90。 o滤泡癌：占甲状腺癌的5，多数为实性，8 12的患者发生远处转 移，血性转移多于颈部淋巴结转移
2、。包膜内滤泡癌的5年生存率为90。 o髓样癌：占甲状腺癌的35，由于分泌多种激素，可以表现为库欣病 或类癌综合征。在所有的甲状腺髓样癌患者的血清降钙素含量均有增高。 o未分化癌：多发生在老年患者，年龄峰值为70 80岁，很多患者有甲状 腺肿或甲状腺疾病史，预后差。 o淋巴瘤占甲状腺癌的2一5，多数是非霍奇金淋巴瘤 o甲状腺转移癌较罕见，常见的原发灶是肺癌和乳腺癌，其次是肾癌，还有 报道黑色素瘤和直肠癌。 MR在甲状腺癌诊断中的应用 oMR有较好的软组织对比度，可多平面、多 序列、多参数成像 o能清晰显示甲状腺肿瘤病变的部位、范围及 其与周围组织的关系，显示病灶内的坏死、 囊变、出血，但对钙化灶
3、不敏感 o可显示颈部淋巴结转移 o显示肿瘤特征性表现，如良性腺瘤特征性的 完整强化环、瘤内强化结节；瘤周不完整低 信号影是甲状腺癌的MRI特征性表现 MR扫描方法 oMR常规扫描序列包括 o平扫：选用头颈联合线圈，矩阵为384256，层 厚5.0mm, 间隔1.0mm。分别扫描矢状位 FSE T1WI、横轴位FSE（T1WI、FS T2WI）、 冠状位FSE T1WI、STIR。 o增强扫描：静脉注射钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）， 剂量为0.1 mmol/kg，静脉团注后均行矢、冠、 轴位压脂T1WI扫描。 正常甲状腺MR FSE T1WI FS T2WI 正常甲状腺 甲状腺癌MR诊断要点 o
4、甲状腺癌表现为不规则或分叶状软组织信号肿块， 大多信号不均匀，边界模糊，病灶无包膜或包膜不 完整，大多呈浸润性生长，与周围组织分界不清， 部分可发生钙化。 o增强后囊壁和瘤结节不均匀强化，呈现“靶眼征”。 o淋巴结囊性变及壁内明显强化的乳头状结节是甲状 腺乳头状癌的特征。 o约甲状腺癌50%-75%合并有颈部淋巴结转移，主 要为颈静脉链周围淋巴结，以颈下深组最多，颈上 中深组次之。 甲状腺肿 双侧弥漫性甲状腺肿 结节性甲状腺肿伴腺瘤样变 甲状腺腺瘤 甲状腺右叶腺瘤合并出血 甲状腺左叶腺瘤 双侧甲状腺腺瘤 乳头状癌 乳头状癌伴囊变 乳头状癌伴淋巴结转移 甲状腺峡部乳头状癌，双侧颈部典型囊性淋巴结
5、转移 未分化癌 左侧甲状腺巨大未分化癌，包绕同侧颈内动脉，侵犯纵膈 右侧甲状腺未分化癌，包绕同侧颈内动脉，侵犯气管 甲状腺右叶非霍奇金淋巴瘤 甲状腺转移癌，原发灶为口腔鳞癌 MR功能成像对甲状腺癌的临床应用 oMR灌注成像PWI oMR扩散加权成像DWI oMR波谱成像MRS MR灌注成像PWI o甲状腺组织本身具有丰富的血流灌注，而其 内的病变异质性较大，常合并钙化、囊变、 坏死，肿瘤内新生毛细血管网密度与正常组 织内的血管网密度差异为灌注成像提供了可 能性。 o通过色阶赋值形成灌注图像，从而更加全面 直观地了解病变的血流灌注特点及血管特性 ，反映其组织生理功能的改变，从而达到功 能性诊断的
6、目的 。 o在完成常规扫描后定位,进行PWI扫描；静 脉团注Gd-DTPA(浓度0.5mmol/ml, 0.2mmol/kg),速率4ml/s。 o利用灌注软件得到时间-信号曲线(TIC): 型为速升速降型；型为速升缓降型；型 为缓慢上升型。 o型曲线见于恶性结节，型和型曲线仅 见于良性病变。 o测量感兴趣区(ROI)的BF、BV、MTT、TTP等数 据进行评价： o良性病变其内部的毛细血管密度不会明显高于正常 组织，更多地表现为病变区的相对缺血缺氧，从而 形成相对乏血供区，BF、BV无明显统计学差异 o肿瘤组织其内的异质性较大，常合并钙化、囊变、 坏死，新生血管的内皮细胞连接更为松散，基底膜
7、 发育不完善，造成血管壁的通透性增大，其内血流 速度加快，使得MTT、TTP明显减低。 o Purdie等报道，BF增高越明显，肿瘤的恶性程度 越大。这一灌注特点在甲状腺良、恶性病变的鉴别 中具有重要的参考价值。 MR扩散加权成像DWI oDWI是目前唯一能观察活体水分子微观扩散 运动的成像方法，已经广泛应用于脑内病变 oDWI在头颈部应用受吞咽、呼吸、含气腔隙 及颈血管搏动影响较大，信噪比差异大，对 磁场均匀度要求高 o随着MRI软硬件技术的改进，通过增加带宽 、增大视野、减少层厚、缩短TE值等方法来 减少磁敏感性伪影和化学位移伪影，使得头 颈部DWI的图像质量明显提高。 DWI特点 o与体
8、部其它肿瘤类似，甲状腺肿瘤在DWI信 号增高，ADC值减低，这是由于： 恶性肿瘤细胞密度增高、细胞外间隙小， 恶性肿瘤细胞完整性破坏、主动运输和流 出增加， 生物膜的限制和大分子物质如蛋白质对水 分子的吸附作用增强等因素，限制了恶性肿 瘤水分子的扩散运动，导致其ADC值减低。 选取不同b值时病灶ADC值变化 o不同b值时病灶ADC值随b值增大而减低， 适于甲状腺诊断和鉴别诊断的b值明显低于 其它体部器官，李若坤等学者研究显示低b 值时所测ADC值受血流灌注影响较大，但随 着b值的增高，图像的信噪比下降。 o当b=150s/mm2-500s/mm2时ADC值的 差异有显著统计学学意义 。 乳头状
9、癌 a).增强扫描示甲状腺肿 块明显强化(箭)； b).b=150smm2时 DWI，示肿块呈高低混 杂信号； C).b=150smm2时 病变呈低信号，ADC值 为1.60810-3mm2 s； d).镜下示癌组织呈乳头 状排列，形成囊腔样结 构(40，HE)。 滤泡状癌 a).增强扫描示甲状腺左 叶肿块明显强化(箭)； b).b=150smm2时 DWI，示肿块呈高信号 ； C).b=150smm2时 病变呈稍低信号，ADC 值为2.67410- 3mm2s； d).镜下示癌细胞包膜内 浸润并穿透包膜(100 ，HE)。 滤泡状腺瘤 a).甲状腺肿块(箭)强化程 度低于对侧正常腺体； b)
10、.b=150smm2时 DWI，示肿块呈高信号； C).b=150smm2时病 变呈低信号，ADC值为 2.36110-3mm2s； d).镜下肿瘤内呈滤泡状结 构(白箭)，其内充满胶质， 间质疏松(40，HE)。 亚急性甲状腺炎 a).压脂序列增强扫描示左 侧甲状腺肿块明显强化(箭 )，强化欠均匀； b).b=150smm2时 DWI，肿块呈中心低信号 、周边高信号； C).b=150smm2时病 变呈稍低信号，ADC值为 1.68410-3mm2/s d).镜下示肉芽肿性结节 (40，HE)。 术前误诊为甲状腺癌 因滤泡破坏、胶质外溢、炎细胞浸润而形成类似结核结节的肉芽肿，同时伴 有间质纤
11、维化及斑痕形成，限制水分子的扩数运动，造成ADC值减低 选取不同b值时病灶ADC值随b值增大而减低，这是由 于低b值时所测ADC值受血流灌注影响较大，但随着b 值的升高，图像的信噪比下降。 在b值的选取上，绝大多数学者认为，要有利于对病灶作 出诊断和鉴别诊断，同时尽量兼顾图像的信噪比，而不必 强求高b值以真实地反映组织的实际扩散系数，因为DWI 研究的目的是诊断和鉴别诊断，并非准确测量组织的实际 扩散系数。适于甲状腺诊断和鉴别诊断的b值明显低于其 它体部器官 。 甲状腺MR波谱成像MRS oMRS是检测活体内细胞生理或病理过程中的化学 变化,以反映代谢和生化信息的一种非损伤性技术 ，已广泛用于
12、评价人体组织肿瘤的发生和发展。 脑是MRS研究最多的器官，而其它器官由于受技 术限制，MRS研究较少。 o甲状腺MR波谱成像通过分析甲状腺病变内代谢物 质量分数的差异来描述病变的特征，实现了影像 学由单一形态描述向功能型转变。 oKing报道了1H-MRS正常甲状腺组织与恶性病变质 子频谱的差异，对于评价1cm3的甲状腺恶性肿 瘤是切实可行的技术。 oMoka等用31P一MRS测量血浆磷脂水平，鉴别甲 状腺癌全切术后的肿瘤组织或转移灶:磷脂水平由 高到低依次为肿瘤复发或转移、治疗后缓解、剩余 的正常甲状腺组织，研究显示复发和转移患者病灶 卵磷脂、鞘磷脂水平分别明显高于治疗后缓解和正 常组织，两者均有极显著性差异。
