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1、 功能失调性子宫出血 一、定义：由于调节生殖的神经内分泌机制失调 引起的异常子宫出血。全身内外生殖器无器质性病 变。 1、 正常卵巢周期中基于雌孕激激素分泌（量 、时间）有序 (1) 内膜各部位变化同步。 （2）内膜结构稳定，内膜的生长、分化、出血、 脱落、止血和修复均有序。 （3） 月经结束的过程有序，血管收缩内膜缺 血，出血开始内膜塌陷，表面形成凝血因子，下 周期的雌激素修复内膜月经结束。 2、 功能性子宫出血发生的内分泌原因 （1）下丘脑垂体卵巢轴尚未健全及衰退 过程中卵巢周期性功能失调雌孕激素量、 比例及时间上的失常。 （2）体内（外界）大脑皮质（中枢神经系统） 下丘脑垂体卵巢轴调节紊
2、乱卵巢功能失 调及子宫局部功能失调参与功血。 二、 功能失调性子宫出血的分类 1、 无排卵型：多见于青春期，绝经过渡期。 2、 有排卵型：育龄期雌激素波动，黄体功能 相对不足，雌激素相对不足。 生育期妇女有时因应激等因素干扰也可 发生无排卵，发生无排卵性功血。 无排卵性功血子宫出血尚与子宫内膜出 血自限机制缺陷有关。1）组织脆性增 加易自发破溃出血。2）子宫内膜脱落 不完全修复困难。3）血管结构及功能 异常，流血延长，流血量增多。4）凝 血与纤溶异常。5）血管舒张因子异常 ，血管扩张，出血增加。 无排卵性功血 病理生理： 青春期功血，下丘脑和垂体调节功能未成熟与卵巢 来建立稳定的周期性调节正负
3、反馈作用存在缺陷 不排卵。 围绝经期功血：卵巢功能衰退，卵泡已耗尽，剩余 卵泡对促性腺激素的反应性低下，雌激素下降对垂 体的负反馈变弱促性腺激素水平上升，但不能形 成排卵前高峰不排卵。 子宫内膜病理改变 1,子宫内膜增生症 1)单纯型增生：腺体，间质增生但无异型 性，发展为内膜癌机率约1。 2)复杂性增生：腺体增生明显，结构复杂 ，间质减少，无细胞异型性。约3可 发展为内膜癌。 3)不典型增生：腺上皮细胞出现异型增生 ，约1/3可发展为内膜癌。已不属宫血 范围 2， 增生期子宫内膜：内膜与正常月经期的增生期 内膜无区别，但在月经后半期至月经前仍表现为增 生期形态。 3 ，萎缩型子宫内膜：内膜萎
4、缩菲薄。 临床表现 1、 子宫不规则出血。 2、 大量出血后不规 则出血。 3、 贫血。 临床表现 1月经过多，经期延长7日或经量 80ml 2经量过多 3不规则出血过多 4不规则出血 诊断 1、 病史：年龄、月经史、婚育史、避孕史、 疾病史、致病因素、发病情况。 2、 体检：全身、妇检。 3、辅助诊断 （1） 诊刮：排除内膜病变，止血。 病检：增生期变化或增生过长，无分泌期。 （2） 宫腔镜检。 （3）超声检查 （4） 基础体温测定：单相型。 （5） 宫颈粘液结晶检查： （6） 阴道脱落细胞检查： （7） 激素测定： （8）妊娠试验 （9）宫颈细胞学检查 （10）血细胞计数及比容 （11）血
5、凝功能测定 鉴别诊断 必须排除 （1） 全身疾病。 （2）妊娠出血疾病。 （3）生殖道感染。 （4） 生殖道肿瘤。 （5） 性激素使用不当。 治疗 1一般治疗 2药物治疗 为一线治疗。青春期及生育 期无排卵性宫血以止血，调整周期，促 排卵为主；绝经过度期功血以止血，调 整周期，减少经量，防止子宫内膜病变 为原则。 1）止血：大量出血者，要求在性激素治疗8h内见效 ，2448h内出血基本停止，若96h仍不止血应考虑 更改诊断。 A，联合用药：出血不多，贫血轻的青春期功血，可于 月经第一天服复方低剂量避孕药21d停药7d，28d为一 周期。36周期。急性大出血者，可用复方单相避孕 药每68h 1片
6、，血止后每3日递减1/3直至每日1片共20 日停药。也可在雌孕激素联合的基础上，加雄激素。 如三合激素肌注每812h一次止血后逐渐递减至每3日 一次，共20日停药。 B，用大剂量雌激素可迅速使内膜生长，短期内修复创 面止血。可用妊马尿酮2.5mg每6h1次血止后每3日递减 1/3直至1.25mg维持20日停药；也可用己烯雌酚12mg ，每6-8h一次血止后递减至每日1mg最后7-10天加甲羟 孕酮10mg C。孕激素：适用于体内有一定雌激素水平者常用甲羟 孕酮，甲地孕酮，炔诺酮等。 D，雄激素：适用于绝经过渡期功血。 其他：抗炎，止血药 2)调整月经周期： a雌孕激素序贯疗法：即人工周期。血
7、止撤药性月经第5天妊马尿酮1.25mg或 雌二醇2mg每晚一次，连服20天，后10 日加甲羟孕酮10mg/日，连用三周期 b雌孕激素联合法适用于生育期，绝经 期功血，口服避孕药每晚一片连续三周 停药一周，三周期一疗程。 C后半周期疗法：月经周期后半期加孕 激素。 3）宫内放置含左炔诺孕酮IUD12个月 4）促排卵，有生育要求的不孕患者可 促排卵。 3,手术治疗 ： 刮宫，子宫内膜切除， 子宫切除。 排卵性功血 多发生于生育年龄妇女，虽有排卵功能，但黄体功 能异常。 ( （一 ） 黄体功能不足：黄体期孕激素分泌不 足或黄体过早衰退 排卵性月经失调 发病机制：（1）FSH缺乏，使卵泡发育缓慢，雌激
8、素 下降。 （2）LH峰值不高黄体发育不全 孕激素下降内膜分泌反应不足。（3）黄体持续时 间短。 病理：子宫内膜分泌反应不足 临床表现：（1）月经周期缩短。 （2）不易受孕，或流产。 诊断：（1）月经周期缩短 （2）不孕、早孕流产 （3）排卵后体温上升缓慢，上升幅度低，升高时间仅 维持9-10日，即下降。 （4）子宫内膜分泌反应不良。 治疗 1促卵泡发育 A)卵泡发育期使用小剂量雌激素于月经 第5日起口服日妊马尿酮0.625或17雌 二醇1mg，连续57日。 B)于月经第5日服氯米酚50mg/日共5日 。 2促月经中期LH峰形成 监测到卵泡成熟 后用绒促性素500010000u一次或分两 次肌
9、注 治疗 3黄体功能刺激法：于基础体上升后，隔 日肌注HCG10002000u，共5次。 4黄体功能替代法：自排卵后每日肌注黄 体酮10mg，共10-14日。 5黄体功能不足合并高催乳激素血症用溴 隐亭2.55mg/日。 （二）子宫内膜不规则脱落：黄体萎缩过程延长，导致 内膜不规则脱落。 发病机制：内膜持续受孕激素影响，不能如期完整脱 落。 病理：月经第5-6日仍能见到呈分泌反应的内膜。 临床表现：月经周期正常，但经期延长达9-10日，出血 量多。 诊断（1）基体双相，但下降缓慢 （2）诊刮：月经5-6日，仍能见到分泌反应内膜 治疗：（1）孕激素：自下次月经前10-14日，甲羟孕酮 10mg （2）HCG：2000-3000u，m,q2d,基体上升后用 谢谢各位
