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1、创伤性膈肌破裂 1.概述 创伤性膈肌破裂（TRD）是临床上少见 但严重威胁患者生命的创伤，常合并胸腹 部脏器损伤，临床表现错综复杂且缺乏典 型征象，诊断困难，处理不及时容易形成 膈疝，导致严重呼吸循环障碍等并发症。 文献报道TRD的病死率为3.6%-41%，并 发症发生率为 40%-60% 根据损伤机制不同分为钝性TRD与穿透 性 TRD 2.流行病学 TRD占胸腹部创伤的2.3%-6.7%,9-89岁的 人群均可发生，男性高发，占79.5%-85.2% ；钝性TRD占40.6%-58.9%，穿透性TRD占 41.1%-59.4%；高能量损伤是导致钝性TRD 的主要原因，以交通伤为主，穿透性T
2、RD以 刀刺伤为主。 左侧膈肌破裂发生率最高，占 61.7%- 82.1%，其原因可能有: 左侧膈肌较右侧薄弱; 右侧膈肌有肝脏的缓冲和保护； 右利手使用锐器伤及患者左侧膈肌。 膈肌破口长度为0.8-20cm，一般穿透性 TRD膈肌裂伤较短，钝性TRD膈肌裂口较 长。 3.临床表现 TRD的客观临床表现非常复杂，与膈肌破 裂口径、是否并发膈疝、疝入胸腔脏器的 类型和程度、以及合并脊柱脑胸腹部脏器 损伤的具体情况密切相关。 TRD常见的临床症状有胸腹部剧烈疼痛、 胸闷、气促、呼吸困难、呕吐、腹胀、心 悸等，常伴有创伤性休克表现。听诊肺部 时常发现下肺呼吸音减弱或者消失，可闻 及肠鸣音 4.诊断
3、TRD误诊及漏诊率高，严重影响患者预后 ，主要因为 TRD 缺乏特征性表现，急诊时 往往时间仓促未行详细的检查，病情危重 者又不允许施行有效的辅助检查，术前诊 断甚为棘手，尤其伤后早期更容易被忽视 ，初诊被忽略者达 94% 早期诊断需要从以下几个方面注意： 首先，接诊较为严重的胸腹部外伤时应警 惕TRD的发生，仔细观察TRD的蛛丝马迹， 如胸腔闭式引流管有胃肠道内容物溢出、胸 部锐器伤出现腹膜炎体征、腹腔积液、腹腔 游离气体、或者呕血时，高度提示TRD 详细采集病史，细心体检，开放性损伤 须仔细探查伤道的方向和深度，尤其伤口 在季肋区、胸腹穿通伤者。如临床不能排 除TRD，则必须密切观察，必要
4、时急诊手 术探查。 X线检查对诊断非常实用，如发现膈肌境 界模糊或升高、胸腔内出现气泡或气液平 面等，不能排除TRD 螺旋 CT分辨率高、检查迅速，对膈肌显像清 晰，不仅能够发现膈肌破裂部位及疝入胸腔内 的腹腔脏器，而且三维重建还可发现不全性膈 肌损伤的细微表现，冠状位、矢状位、最大密 度投影可清楚显示膈肌破口，显示的膈肌破口 即“颈圈征”是诊断的有力证据，对TRD的诊 断具有较高的敏感性和特异性。 MSCT能够直观显示膈肌破口的形态、位置、 大小，有助于帮助外科医师客观评估病情并制 定正确的手术方案. 剖胸腹探查时必须认真检查膈肌，开放 性损伤可仅探查伤道同侧膈肌，而闭合性 伤应注意探查双侧
5、膈肌，防止漏诊。 电视胸腔镜检查是明确膈肌破裂的有效 方法，而且能够同期完成治疗，安全可行 ，具有较好的应用前景。 5.治疗 治疗原则： 诊断明确，均需手术治疗； 优先处理危及生命的损伤。 就手术时机而言，一般认为腹腔脏器进入 胸腔较多，肺被压缩萎陷，心脏、纵隔移 位，严重影响患者呼吸、循环功能，疝入 内容物发生嵌顿或绞窄者，应紧急进行手 术;对于TRD伴休克的患者，应边抗休克治 疗边急诊手术抢救，尽快终止出血；TRD 已明确诊断，但合并伤严重，需紧急处理 ，对无需开胸、开腹者,TRD则可继续严密 观察，优先处理合并伤，待全身情况稳定 后及早手术。 手术原则: 遵循损害控制外科技术，方法尽量简
6、单有 效; 优先处理危及生命的损伤后再行膈肌修补; 仔细探查，防止漏诊 手术入路选择主要有4种: 经胸手术入路: 胸部创伤严重，如进行性血 胸、疑有心脏大血管损伤、张力性气胸、气 管或支气管断裂、胸腔闭式引流量进行性增 加、肺压缩无改善，而腹部体征相对较轻者; 右侧膈肌损伤和陈旧性膈疝者 经腹手术入路: 腹部创伤严重，疑有肝、 脾、大血管损伤，腹腔内空腔脏器破裂， 腹膜炎体征明显，胸部创伤较轻，胸部作 胸腔闭式引流，剖腹探查先处理腹腔内脏 器损伤。 经胸 +经腹手术入路: 胸部创伤、腹部创 伤均严重，同时分别开胸、开腹处理胸、 腹内损伤。 胸腹联合切口入路，对呼吸循环影响较 大，一般不主张。
7、对于膈疝手术要点主要有: 还纳并修补胸腹 腔脏器，修复破裂的膈肌，重建胸腹腔的 解剖关系。 膈疝手术的关键是准确判断疝入胃肠的活 力。盲目切除增加器官损失和手术并发症 ，遗留血供障碍的胃肠将导致延迟性破裂 的恶果。 TRD的修补方法： 主要的修复方式是使用粗丝线一期褥式缝 合裂口。 直接缝合适用于膈肌单纯裂伤; 膈肌与胸壁重建手术适用于膈肌胸壁附着 处大片撕裂伤，做膈肌与胸壁筋膜及肋间肌 缝合 带蒂肝圆韧带修补适用于膈肌严重挫裂伤 ，单纯缝合不够牢固，可用带蒂肝圆韧带覆 盖加固。 带蒂心包片修补适用于左侧隔肌近纵隔处 大片挫裂伤，直接缝合张力过高。 医用绦沦补片修补适用于膈肌广泛严重 挫裂伤伴缺损的病例，可直接在电视胸腔 镜( VATS) 辅助下采用内镜切割缝合技术或 内镜缝合器进行破裂膈肌修补。
