《肺癌hhp讲解》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺癌hhp讲解（98页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、l患者，男性，71岁。 l咳嗽、咳痰1月余。患者1月余前无明显诱因 出现咳嗽，咳痰，呈阵发性发作，咳少量白 色粘稠痰，于当地诊所予以抗生素治疗2周 （具体药物不详），症状无改善。 *1 l既往史：有高血压病史3年，血压控制可； 有十二指肠溃疡病史多年。 l个人史：有50余年吸烟史，每天30支。 l查体：T36.8， P100次/分，R20次/分， BP150/80mmHg。神志清楚。双肺听诊呼吸 音粗，可闻及湿性啰音，以左下肺明显。心 率100次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显杂 音。其它检查（-）。 胸部正位片：考虑左肺感染可能性大。 咳嗽、咳痰。 双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，以左下 肺明显
2、。 胸片：左肺感染。 肺部感染？ l年龄40岁以上； l吸烟指数400年支； l咳嗽持续2周，抗生素治疗无效。 诊断？ *6 原发性支气管肺癌 Primary Bronchogenic Carcinoma 海南医学院附属医院呼吸内科 黄华萍 *7 原发性支气管肺癌 简称肺癌（Lung Cancer）， 指起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。 一、定义（definition) *8 二、流行病学 2003年WHO公布的资料显示，肺癌 无论是发病率还是死亡率，均居全球癌症 首位。 *9 *10 我国的调查报告： 肺癌死亡率90年 代较70年代增加 111.85%（1倍多） 肺癌在城市已跃 居癌症死亡
3、首位（ 男性首位，女性仅 次于乳腺癌） 死 亡 率 70年代90年代 7.17/10万人 15.9/10万人 英国肿瘤学家R.Peto预言：如果我国不 及时控制吸烟和空气污染，到2025年，我国 每年肺癌发病人数超过100万，成为世界第 一肺癌大国。 *11 *12 三、病因 1.吸烟 是公认的肺癌危险因素。烟雾中含20多种致癌物 （苯并芘）。 吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高4-10倍，重度吸烟 者可达10-25倍。被动吸烟者危险性增加50%。 吸烟年龄开始越早、年限越长、吸烟量越大、肺癌 死亡率越高。 *13 *14 2.职业 已知石棉、铀、煤焦油、 沥青、石油、无机砷、烟草加 热产物、铬、镍
4、、芥子气等与 肺癌有关。 石棉肺癌、胸膜间皮 瘤发生率明显升高。铀暴露肺 癌，尤小细胞肺癌发生率升高。 *15 3.空气污染 煤、石油燃烧废气、公路沥青、厨房 油烟气（含苯并芘）。 4.电离辐射 自然界、医疗、工矿产生的辐射线。 *16 5.其它 饮食与营养。 气道慢性刺激（结核病、炎症、疤痕）。 遗传因素（致癌及抑癌基因变化） 原癌基因- myc、ras、c-jun、src、lck 抑癌基因- P53、Rb、nm23、P16 *17 四、病理分类 按组织病理学分类： 1. 鳞状上皮细胞癌 最常见，占40-50%，多为中央型。 常见于老年人、男性，与吸烟有关。 易致管腔阻塞肺不张、阻塞性肺炎，
5、易出现癌 性空洞。 生长缓慢、转移较晚手术机会较多，淋巴结转 移早，血行转移晚，5年生存率较高。 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 *19 2. 腺癌 占25%，多为周围型、女性多见，与吸烟无关。 局部浸润及血行转移早（血管丰富），淋巴转移 晚，易出现胸水。 包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管-肺泡细 胞癌、实体癌。 腺癌腺癌 *21 3. 大细胞未分化癌 可中央型或周围型。 转移较小细胞癌晚，手术切除机会较 多。 混合型 鳞腺癌、类癌、未定型（分化差或未分化 ）癌。 5、未分化小细胞癌（燕麦细胞癌） 占10-15%，多中央型。 年龄较轻（40岁左右），与吸烟有关。 恶性程度高、生长快、侵袭力强、转移
6、早，较早出现淋巴(为主)、 血行广泛转移。 *24 由于小细胞癌生物学行为，以及对放 、化疗敏感性与其他类型肺癌明显差异，故 临床上将肺癌分为： 小细胞癌（Small Cell Lung Cancer, SCLC ） 非小细胞癌（Non-Small Cell Lung Cancer, NSCLC） 包括鳞癌、腺癌、大细胞癌。 *25 按解剖学部位分类： 中央型肺癌 生长在段以上的支气管，位于肺门附近， 占3/4，以鳞癌、未分化癌小细胞多见。 周围型肺癌 生长在段支气管以下，位于肺周边，占 1/4，以腺癌多见。 *27 中央型肺癌 *28 周围型肺癌 *29 五、临床表现 1.原发肿瘤引起症状
7、咳嗽 最常见，早期症状，抗炎无效。 早期刺激性顽固性、阵发性 肿瘤增大，堵塞管腔阻塞性持续高音调， 带金属音。 细支气管-肺泡癌可有大量粘液痰。 咯血 占50-60%（癌组织血管丰富），持续性或间 断性痰中带血，大咯血少见。 *31 发热 一般不发热，可有低热。 喘鸣 肿瘤、肿大淋巴结压迫导致支气管狭窄， 可有喘鸣、时间短暂、部位固定、局限、 吸气明显、咳嗽不消失。 *32 呼吸困难、气促 呼 吸 困 难 管腔内肿瘤 大气道狭窄、阻塞或隆突被广泛侵犯 肿瘤或肿大淋巴结 压迫气管、大支气管 病变广泛 肺泡癌 肿瘤侵犯胸膜、心包膜 胸腔积液、心包积液 肿瘤侵犯膈神经 膈肌麻痹 体重下降 消瘦恶病质
8、。 肿瘤局部扩展引起的症状 胸痛 侵犯胸膜、肋骨、压迫肋间神经，可引起 剧烈胸痛。 *35 声音嘶哑 肿大淋巴结压迫喉返神经导致声带麻痹。 咽下困难 肿瘤侵犯或压迫食道，可引起咽下困难。 胸水 肿瘤累及胸膜或淋巴回流受阻，出现胸腔 积液。 *37 上腔静脉受压综合征 由于上腔静脉被肿大的转移性淋巴结 压迫或右上肺的原发性肺癌侵犯，以及腔 静脉内癌栓阻塞静脉回流引起。表现为头 面部、上胸部及上肢浮肿，颈静脉、胸壁 静脉曲张。 Horner综合征 肺上沟癌（Pancoast 癌： 位于肺尖部的肺癌），可压迫 颈部交感神经，引起病侧眼睑 下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、 同侧额部与胸壁无汗。 *39 臂丛
9、受压 肩关节、上肢剧痛或感觉异常。 *40 3.胸外转移症状 转移至： 脑颅内高压：头痛、呕吐、脑疝。 骨骨痛和病理性骨折。 肝肝、胃肠道、胰腺、肾上腺、腹膜后：肝 肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食。 淋巴结右锁骨上淋巴结肿大 。 *41 4. 肺外表现 又称副癌综合征（Paraneoplastic Syndrome）。 1)肥大性骨关节病 多见于鳞癌。 杵状指：生长快、指端 疼 痛、甲床周围围绕红晕。 肥大性骨关节病：长骨端 痛、骨膜增生、关节肿胀。 *42 2）异位促性腺激素 多见于大细胞癌，表现为男性乳 房发育肿大。 *43 3）分泌促肾上腺皮质激素样物。 多见于小细胞癌，表现为柯 兴氏征
10、 。 4）分泌甲状旁腺样激素 多见于鳞癌，表现为高钙、低磷血症，多尿 、烦渴、便秘、心律失常、精神错乱。 5）分泌抗利尿激素 水、钠潴留，水中毒表现。 *45 6) 神经肌肉综合征 肌力下降（重症肌无力）、小脑运动失调、 眼球震颤、精神错乱 。 7) 类癌综合征 表现为面部、上肢躯干的潮红或水肿，胃肠 蠕动增强，腹泻，哮喘、阵发性心动过速、水 泻、瘙痒、感觉异常。血管活性物质分泌增多 ，如5-羟色胺等。 六、诊断方法 胸部影像学检查:胸透、胸片、胸CT 痰细胞学检查 胸水检查 肿瘤标志物：CEA、NSE 支气管镜检查 经胸壁穿刺活组织检查 转移病灶活检:锁骨上淋巴结。 胸腔镜检查 MRI 放射
11、性核素肺扫描检查、PET 纵隔镜检查 开胸探查 *48 胸部影像的直接征象 *49 中央型肺癌 肺门块影 *50 周围型肺癌 肺周围圆形或椭圆型块影 *51 毛刺征 分叶状 *52 癌性空洞 厚壁偏心、内壁凹凸不平 *53 肺泡癌（弥漫型） *54 肺泡癌（结节型） 胸部影像的间接征象 *56 肺癌阻塞征肺不张（反“S”征 ） *57 局限性肺气肿 *58 阻塞性肺炎 *59 肺癌胸膜转移（胸腔积液 ） *60 肺癌心包转移（心包积液 ） *61 肺癌并纵隔淋巴结转移 *62 痰脱落细胞学检查 阳性率70%-90%。 多次、深部咳出、新鲜痰液、立即送检 。 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 小细胞癌小细胞
12、癌 腺癌腺癌 纤维支气管镜检查 *65 中央型 直接窥视、活检、刷检；阳性率可达到80- 90%，表现为管腔阻塞、隆突增宽等 周围型 无法窥视，可行经纤支镜肺活检 *66 中央型肺癌纤支镜下改变 支气管镜检查 *68 经纤支镜下肺活检 禁忌症： 肺动脉高压、低氧血症伴CO2潴留、出血体 质。 *70 七、诊断 早期诊断 - 关键在于提高警惕 - 加强宣教、普及防癌知识 40岁男性、吸烟者出现下列情况应疑及肺癌： 吸烟指数大于400年支 （吸烟指数=支/天吸烟年数） 刺激性咳嗽、持续2-3周以上，治疗无效者 持续或间断痰中带血，无其他原因可解释者 *71 反复同一部位肺炎 单侧局限性哮鸣音，不因
13、咳嗽改变 X线胸片示局限性肺气肿、肺不张、孤 立性圆形病灶或单侧肺门增大 血性胸水，增长迅速，无毒性症状 原因不明的四肢关节疼痛、杵状指 高危因素 临床症状 体征 辅助检查 最终依靠组织细胞学、病理学明确诊断 。 美国联合癌症分类委员会和国际抗癌联盟 2002年制订的TNM分期。 T-原发肿瘤。 N-局部区域性淋巴结的侵犯。 M-远处转移。 Tx隐匿癌（从痰液或支气管冲洗液中找到恶性细胞，但影像学 研究或支气管镜检不能发现病灶） T1肿瘤最大径3cm,l四周以肺组织或脏层胸膜，病变范围的 近端未侵犯到叶支气管 T2肿瘤最大径3cm,肿瘤累及主支气管但距隆突至少2cm，或 脏层胸膜受侵，或不论肿瘤大小但侵及脏层胸膜，或累及肺 门区伴肺不张或阻塞性肺炎，但其范围小于一侧全肺 T3肿瘤侵犯胸壁、膈肌、纵隔胸膜、心包，肿瘤累及主支气管 距隆突2cm，但未侵及隆突，或累及一侧全肺的肺不张或 阻塞性肺炎 T4肿瘤侵犯、纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突 、同侧恶性胸腔积液 N0无区域淋巴结转移 N1同侧支气管周围或肺门淋巴结转移 N2同侧纵隔或隆突下淋巴结转移 N3对侧纵隔或肺门淋巴，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴转 移 M0无远处转移 M1有远处转移 *76 肺癌分期: TNM分期法 肺癌TNM分期 隐性肺癌 TxN0M0 0期（原位癌） TisN0M0 期 T1N0M0
