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1、 抗菌药物临床应用指导原则 及分类（冯澜） 抗菌药物指导原则 01 各类抗菌药物的适应证和注意事项 小结 02 03 CONTENTS提 纲 抗菌药物的定义与范畴 抗菌药物：具有杀菌或是抑菌活性， 主要供全身应用（含口服肌注,静注， 静滴等，部分也可用于局部）治疗各种 细菌感染的药物，包括抗生素，磺胺类 ，硝基咪唑类，喹诺酮类，抗结核，抗 真菌等化学药物。 抗生素原指：在高稀释度下对一些微 生物有杀灭或抑制作用的微生物产物及 其衍生物。 目前用于临床的抗菌药物已有200余种。 感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见 ，抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一。 抗菌药物过多使用甚至滥用的现象客
2、观存在。据统 计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21% 57 ，住院病人中使用抗菌药物者平均占床位数的57 (个别高达97)，联合用抗菌药物者占41。 当前抗菌药物应用中的存在问题 1用不用？ 指征不严“滥”： 发热、上感、其他病毒性疾病麻疹、水痘、 肝炎等 昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、 激素应用、粒减等 不恰当的术前预防用药 用什么？ 概念不清“乱”： 金葡菌青霉素G 大肠埃希菌哌拉西林 老人头孢唑啉 幼儿氟喹诺酮类 青霉素+头孢唑啉 三代头孢+左氧氟沙星 怎么用？ 用法不当“粗” 给药途径不当 剂量偏大 疗程偏长 “朝令夕改” 合理应用抗菌药物的三个要素 （一）对临床微生物学的
3、了解 （二）对抗菌药物的了解 （三）对机体生理病理免疫状态的了解 临床标本的正确采集 （1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰 （2）时间恰当：痰、尿清晨；败血症寒战前 （3）标本足量：血培养成人10ml，婴幼儿1-3ml （4）即采即送 抗菌药物临床应用的指导原则 抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药 物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或 延缓细菌耐药发生的关键。 抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面： 有无抗菌药物应用指征；选用的品种及给药方案 是否适宜。 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物临床应用的指导原则 一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状、体征、
4、实验室检查或放射、超声 等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征 应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌 、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫 等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。 缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证 据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应 用抗菌药物指征。 抗菌药物临床应用的指导原则 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及 药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原 菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细 菌药物敏感试验（以下简称药敏试验）的 结果而定。因此有条件的医疗机构，对临 床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗
5、菌 治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血 液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽 早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗 菌药物治疗方案。 抗菌药物临床应用的指导原则 三、抗菌药物的经验治疗 对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细 菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时,可 根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发 病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推 测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数 据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检 测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药 方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗 的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。 抗菌药物临床应用的指
6、导原则 四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同， 因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各 种抗菌药物的药学特点，按临床适应证（参见“各 类抗菌药物适应证和注意事项”）正确选用抗菌药 物。 抗菌药物临床应用的指导原则 五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和 患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学 和药动学证据制订抗菌治疗方案，包括抗 菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给 药途径、疗程及联合用药等。根据病原菌 种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强 、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进 行经
7、验治疗者可根据可能的病原菌及当地 耐药状况选用抗菌药物。 抗菌药物临床应用的指导原则 （一）品种选择 根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选 择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗 菌药物。进行经验治疗者可根据可能的病 原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。 抗菌药物临床应用的指导原则 （二）给药剂量 一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗 重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和 抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系 统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范 围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多 数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小 剂量（治疗剂量范围低限）。 抗菌药物临床应
8、用的指导原则 （三）给药途径 对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好 的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下可 先予以注射给药： 不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）； 患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、 胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）； 所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型； 需在感染组织或体液中迅 速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜 炎等）； 感染严重、病情进展 迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）； 患者对口服治疗的依从性差。肌内注射给药时难以使用较大剂量， 其吸收
9、也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给药的轻 、中度感染者，不宜用于重症感染者。 抗菌药物临床应用的指导原则 接受注射用药的感染患者经初始注射治疗 病情好转并能口服时，应及早转为口服给 药。 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏 膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在 感染部位不能达到有效浓度，反而易导致 耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器 感染时应避免局部应用抗菌药物。 抗菌药物临床应用的指导原则 抗菌药物的局部应用只限于少数情况： 全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度 时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经 系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚 壁脓肿脓腔内注入抗菌
10、药物等）； 眼部及耳部感染的局部用药等； 某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染 可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主 要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采 用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏 反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易 产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类 等耳毒性药不可局部滴耳。 抗菌药物临床应用的指导原则 （四）给药次数 为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭 感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相 结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类 和其他-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时 间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹 诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌
11、药 可一日给药一次。 抗菌药物临床应用的指导原则 （五）疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温 正常、症状消退后7296小时，有局部病灶者需 用药至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感 染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病 、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性 真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈， 并减少或防止复发。 抗菌药物临床应用的指导原则 （六）抗菌药物的联合应用 单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况 时有指征联合用药。 1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感 染。 2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混 合感染，2种
12、及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛 耐药菌感染。 3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性 的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特 点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结 核和非结核分枝杆菌。 4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但 需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B与氟胞嘧啶 联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减 少其毒性反应。 抗菌药物临床应用的指导原则 联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联 合，如青霉素类、头孢菌素类或其他-内酰胺类 与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用2种药物联 合，3种及3种以上药物联合仅
13、适用于个别情况， 如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物 不良反应亦可能增多。 抗生素的作用机制抗生素的作用机制 1.阻断细胞壁的合成 3. 损伤细胞浆膜影响通透性 如B内酰胺类、万古、 如多粘菌素、两性霉素和制 杆菌肽 霉菌素 5.阻断RNA 2.阻断核糖体参与蛋白合成 DNA的合成 4.影响叶酸代谢 如氨基糖苷类、四环 喹诺酮类、利福平 如磺胺类、异菸肼、 素、红和氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素 乙胺丁醇 甲硝唑 球菌 耐甲氧西林金葡菌 MRSA 耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌 MRCNS 耐青霉素肺炎链球菌 PRP 耐万古霉素肠球菌 VRE 杆菌 产超广谱-内酰胺酶细菌 ESBL 大肠埃希菌
14、、肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌 铜绿假单胞菌、不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 2004版2015版 青霉素类 头孢菌素类 -内酰胺类/-内酰胺 酶抑制剂 碳青霉烯类 氨基糖苷类 四环素类 氯霉素类 大环内酯类 林可霉素和克林霉素 利福霉素类 万古霉素和去甲万古霉 素 磷霉素 喹诺酮类 磺胺类 呋喃类 甲硝唑和替硝唑 抗麻风分枝杆菌药 抗真菌药 青霉素类 头孢菌素类 头霉 素类 -内酰胺类/-内酰 胺酶抑制剂 碳青霉烯类 青 霉烯类 单环-内酰胺类 氧 头孢烯类 氨基糖苷类 四环素类 甘氨酰环素类 氯霉素类 大环内酯类 林可酰胺类 利福霉素类 糖肽类 多黏菌素类 环脂肽类 噁唑烷酮类 磷霉素 喹诺酮类 磺胺类 呋喃类 硝基咪唑类 抗分枝杆菌药 抗真菌药 -内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 头霉素类 -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类 青霉烯类 单环-内酰胺类 氧头孢烯类 1.青霉素G 抗菌谱窄。主要用于不产酶的G+菌（不包括葡萄球菌）A组溶血性链球 菌、肺炎链球菌、奈瑟菌，钩端螺旋体病，梅毒，气性坏疽，炭疽等 所致感染有效。 青霉素钠/钾盐血药浓度高，较重的感染：肺炎、心内膜炎、白喉、破 伤风、钩体病等。 普鲁卡因青霉素抗菌谱与青霉素G相似，有
