神经性吞咽障碍资料

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1、神经性吞咽障碍 听力语言科：袁永学 吞咽障碍 n器质性吞咽障碍 n神经性吞咽障碍 流行病学 n在脑损伤患者中, 吞咽障碍的发生率达20% - 40%。 q脑卒中出现吞咽障碍的发生率最高, 可达45%, 占全 部吞咽障碍者的25% 。 q脑外伤后吞咽障碍的发生率为25% 。 并发症 n吸入性肺炎 n脱水 n营养不良 n支气管痉挛、气道阻塞 n出现社会隔绝、抑郁等负性社会心理 吞咽相关的解剖 n口腔：吞咽器官 的起始部分。 n咽部：鼻咽、口 咽、喉咽。 n食管：颈段、胸 段、腹段。3个狭 窄。 正常的吞咽过程 n吞咽分期A： q口腔前期 q口腔准备期 q口腔期 q咽期 q食管期 n吞咽分期B： q

2、口腔期 q咽期 q食管期 各吞咽器官的运动 n唇： n牙齿： n舌： n舌根： n软腭： n舌骨： n会厌： n咽缩肌 n环咽肌： 吞咽反射 神经性吞咽障碍 n定义：食物从口腔至胃的运动障碍或 传送延 迟。 n症状：差别大，轻者仅吞咽不畅，重者滴水未 进。 临床表现 n口腔期： q溢漏 q咀嚼不能 q食物不能拢于舌面 q向软腭移送：液体、固体 q吞咽启动慢 q食团形成差 q残留 n咽期： q鼻咽返流 q口咽返流 q反复吞咽 q呛咳 q用力吞咽 q吞咽不能 n食管期： q喉咽返流 n渗透 n误咽伴呛咳 n误咽不伴呛咳（隐匿性误咽）：吸入性肺炎反 复发作的重要原因。 常见吞咽障碍的评价 n临床快速

3、筛查 反复唾液吞咽检查（RSST） 饮水试验（WST) 末梢血氧饱和度监测(POT) 颈部吞咽音的听诊(CA) n电视透视下吞咽能力检查(VF) n内镜直视下吞咽能力检查(VE) 评价流程 主诉、现病史、治疗史 基本体征、神经学表现 吞咽快速问诊 临床吞咽功能筛查 临 床 医 疗 范 畴 吞咽功能专门检查 康复以及再评价 建议营养方式、出院 康 复 治 疗 范 畴 临床评价 n呼吸功能 n唇、舌 n下颌 n颊部 n软腭 n喉上抬 n反射：咽反射，咳嗽反射 吞咽快速问诊 1、进食的种类 2、进食的时间 3、进食的方式 4、咳嗽 5、肺炎病史 6、体重情况 询问要点分析 1、进食的连续性 注意力，

4、进食速度，是否连贯 2、食器的使用 自主进食，喂食，打入食物 3、对食物的选择 味觉，形态（干，湿，散），颜色 4、一口量（极端） 30ml-100ml（g） 5、进食时口唇的状态 闭合，遗撒，有无颊部活动 6、咀嚼 假牙，运动表现（切割，研磨，舌的递送） 7、吞咽反射的启动 口内时间，努力动作，喉头运动，吞咽 次数 8、咳嗽 进食前，进食中，进食后，夜间睡眠（静息状态） 9、声音特点 10、进食时间 30-45分钟，与全家进食时间相比一倍以上。 11、食欲 饥饿感，进食中断，需要提醒 12、疲劳性 呼吸，体位变化，头的位置 临床快速筛查 1、RSST：repetitive saliva sw

5、allowing test 反复唾液吞咽检查 特点：观察在随意吞咽运动中吞咽反射的启动能力 不足：不能判断隐性误吸 理解障碍患者不适用 方法：检查前湿润口腔，确保口腔内无残留液体，取头部 略前屈坐位。30秒内患者尽量反复吞咽（最多次数），以 手指接触喉头计算喉部运动次数。 参考标准：正常 30秒内3次以上 异常 30秒内2次以下 健康平均值参考：青年人 7.4次、老年人5.9次 要点：吞咽困难者一分钟观察进行计算 抗胆碱类药物以及抗精神病用药会引起唾液减少 临床快速筛查 2、MWST：modified water swallowing test 修订版饮水试验 特点：适用于轻度到重度吞咽障碍的

6、评价 主要的咽期障碍评价方法 不足：不能评价隐性误吸 方法：检查前清洁口腔，口腔内干燥的患者进行口腔湿润处理。用注射器将3ml冷 水注入口底（口腔前庭），指示患者咽下。可以的话咽下后再要求空咽2次。反复 3次。如果合并颈部听诊会增加判断的精度。 参考标准： 1a：不能下咽，无呛咳，伴有喉头湿音和呼吸的变化 1b：不能下咽，伴呛咳 2： 能下咽，无呛咳，伴有呼吸变化 3a：能下咽，无呛咳，伴有喉头湿音 3b：能下咽，伴有呛咳 4： 能下咽，无呛咳，无喉头湿音，无呼吸的变化 5： 在4的基础上能够在30秒内完成2次空咽 评价意义：3分以下者本次检查结束 4分以上者，继续进行30秒内2次空咽的检查

7、2次检查均在3分以下者终止检查，记录得分 3次检查中取最低分为最终得分 临床快速筛查 3、WST：water swallowing test 饮水试验 特点：临床常用 对于轻度吞咽障碍，较修订版饮水试验能更好的观察患者对饮水负荷量的反应。 不足：不能进行隐性误吸的判断 方法：估计患者30ml饮水试验有风险时改用修订版饮水试验来进行评价。准备常温下30ml饮 用水，嘱患者按平常饮水方式进行下咽（不使用注射器注入）。记录患者饮水所用时间（秒 ）。下咽后与患者对话。同时使用颈部听诊法提高检查的精度。 参考标准：1：患者一次全部咽下，无呛咳 2：患者分两次咽下，无呛咳 3：患者在一次咽下时伴有呛咳 4

8、：患者再分两次下咽时伴有呛咳 5：由于呛咳患者无法全部咽下 评价标准： 正常 完成1在5秒以内 可疑 完成1在5秒以上或完成2 异常 3、4、5 同时记录患者下咽时伴随表现 临床快速筛查 n其他： q颈部听诊法 q血氧饱和度检测 qVE检查 qVF检查 VF和VE检查流程对比 VFVE 检查设备X线透视装置、摄录装置电子喉镜、摄录装置 检查前的具体准备 造影剂硫酸钡、泛影葡胺无 模拟食品流食、半流食、半固体、固体真实食品 签订知青同意书VF知情同意书VE知情同意书 抢救准备负压吸引、气切包负压吸引、气切包 患者的准备状态、紧张应对、预训练、拔管等状态、紧张应对、预训练、拔管等 检查方法 ？ 评

9、价指标 ？ 中止标准大量误咽、呼吸变化、SPO2下降等大量误咽、呼吸变化、SPO2下降等 内视镜下吞咽功能检查 内视镜吞咽能力检查电视透视下吞咽能力检查 复杂性和时间的限制 床旁检查 放射量 食物选择的自由性 从被检者的反馈 粘膜感觉的检查 口腔期的评价 咽期的评价 食道期的评价 ：有利 ：不利 ：普通 电视透视下吞咽功能检查 1、造影剂的选择 硫酸钡 常用 第三代造影剂可用于婴幼儿和高龄患者 2、食物的选择 流质，半流质，半固体，固体 3、终止标准 血氧饱和度90%以下，检查中血氧饱和度下降达3%以上终止检查。 出现误吸终止检查 4、备用设施 吸引器，垃圾袋，血氧饱和度监测仪，血压计，听诊器

10、，急救程序说明 ，其他如不同容量的勺子，注射器，光源以及压舌板等。 5、结果的判定 体位，渗透（穿透），误吸，滞留，残留，附壁，返流，呛咳 6、怎样利用VF检查来指导临床 治疗 n介入时机 q原发病平稳、不再进展 q意识清楚 q合并症及并发症平稳（谨慎）：高血压、糖尿病、 心梗、肺炎。 q认知障碍、情感障碍、痴呆、肺炎发作期、发热等 不易介入训练。 q高龄、合并慢阻肺需谨慎对待。 间接训练 n吞咽器官运动训练 q下颌、面颊、唇、舌、腭咽闭合、咽喉功能（促进 声门闭合）、呼吸训练 q冷刺激训练 q咳嗽训练 n感觉促进综合训练 n代偿方法 q声门上吞咽法 q促进吞咽反射训练 直接训练法摄食 n要求

11、病人有一定的能力： q意识清楚、全身状态稳定 q呛咳的严重程度 q咳嗽清嗓的能力 q疲劳性 n摄食训练时需确定什么？ q进食的体位及姿势：补偿、安全 q食物的性状和粘稠度 q食物在口腔中的位置 q确定一口量及进食速度 q进食时提醒 q进食前后清洁口腔及排痰 q进食环境 辅助吞咽动作 n空咽与交互吞咽 n侧方吞咽 n转头吞咽 n点头样吞咽 n声门上吞咽法 n用力吞咽法 nMendelsohn手法 进食指导家属 n熟悉吞咽治疗的项目和吞咽指导 n及时和治疗师沟通 n治疗过程中，鼓励和支持患者 n鼓励小口进食 n坐位进食，除非治疗师特别要求 n允许患者有足够的进食时间 n确认患者上一口食物已经吞咽完

12、全方可继续下一口进 食 n如出现较重的呛咳、或窒息，立即停止喂食 n进餐后让患者坐位休息20-30分钟。 喂食注意事项 n切勿让不清醒的患者用口进食 n避免在精神混乱时进食，例如：刚睡醒时 n避免嘈杂的环境，使精神更集中 n鼓励缓慢进食，少食多餐 n给予患者口头提示，口头提示可帮助患者协调吞咽的动作 。例如，吞下去、再吞一次闭合嘴唇用力吞等指令 n有假牙的患者，进食时应戴上后再进食 n口腔感觉差的患者，把食物送入口时，可适当增加汤匙下 压舌部的力量，有助刺激感觉。 其他治疗方法 nVital Stim电刺激疗法：低频电刺激 n针灸治疗 n辅助器具进行口内矫治（如：腭托） n手术治疗 q如：环咽肌切断术，甲状软骨上抬、下颌骨固定术 或舌骨固定术，鼻咽瓣成形术等。