良性前列腺增生.

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1、良性前列腺增生 浙医一院干部病房 顾海峰 良性前列腺增生（BPH）是以排尿困难为临 床主要特征的老年男性常见病。主要是前 列腺腺体增生后使尿道受压变形、狭窄、 延长、膀胱出口梗阻，尿道阻力增加，发 生排尿困难。 发病因素：年老、存在有功能的睾丸、种族、饮食 、吸烟等 前列腺的病理特点： 前列腺位于直肠前、阴茎 根部的膀胱颈处，形似一 个栗子，像一个圆锥体， 底向上紧贴于膀胱底部， 尖端向下，前列腺围绕在 尿道后部，前面与耻骨下 部相连，后面紧贴于直肠 前壁。 在前列腺底与后面交界处 有一个小凹陷，两侧射精 管由此进入，开口于后尿 道之精阜。 前列腺的病理特点： 从婴儿出生到青春期前列 腺随着青

2、春期睾丸的发育 而增长，并随着性激素分 泌的增加，其生长速度加 快，平均到24岁左右达到 高峰，体积约4cmX 3cmX 2cm，重量约20 g，至30 岁后前列腺体积稳定。 至45岁以后，除部分人的 腺体呈病理性增生外，其 他老年人随着衰老的来临 ，腺体组织也随之萎缩， 逐渐退化，重量由20 g降 到2-4g。 前列腺的病理特点： 前列腺在解剖上主要由腺 体组织、平滑肌和结缔组 织所组成。外层为纤维包 膜和平滑肌包膜，包膜深 入腺体内，传统方法将腺 体分为五叶：即前叶、中 叶、后叶和两侧叶。 前叶很小，两个最大的侧 叶和中叶在老年人容易发 生前列腺增生而导致排尿 困难，中叶嵌在两侧叶之 间，

3、精阜由此发育而来。 后叶形成前列腺尖部的大 部分，是前列腺癌的好发 部位 前列腺的病理特点： 前列腺结构的新分区方 法(美国医生McNeal， 1968)，把前列腺划分 为基质区、中央区、外 周区和移行区。 1前列腺前纤维肌肉基 质区(简称基质区或前 列腺前区) 由非腺性组织构成，为 前列腺最大的组织部分 ，约占13，主要位于 前列腺的腹侧。 2中央区 两个射精管和尿道内口 至精阜之间的前列腺组 织为中央区，呈圆锥状 ，约占前列腺体积的25 ；与外周区合占95 。中央区与外周区之间 有明显的界限，中央区 腺管分支复杂，细而密 ，上皮细胞密集。此区 一般不发生前列腺癌和 前列腺增生。 3外周区

4、中央区周围的组织为外周 区，约占70，此区组成 了前列腺的外侧、后侧(或 背侧)部分。其形态类似一 漏斗。外周区腺管分支粗 而简单，上皮细胞较稀疏 。此区是前列腺炎和前列 腺癌最好发的部位。前列 腺随机活检标本均取自于 该区。 4移行区 位于精阜之上、尿道周围， 在前列腺各区中所占区域最 小，约占前列腺的5一10 。此区是前列腺增生的好 发部位。以往所称的前列腺 两侧叶增生实际上是移行区 腺体增生。原来所谓的中叶 增生实际上是尿道周围腺体 增生，多数突入膀胱。 前列腺增生原因： 所谓增生是指由于实质细胞数量增多而造 成的组织、器官的体积增大，是各种原因 引起的细胞有丝分裂活动增强的结果。人 的

5、前列腺亦不例外。 1、性激素的作用 2、前列腺细胞为胚胎再唤醒 3、细胞群比例的改变 4、多肽类生长因子 前列腺增生病理： 前列腺增生 膀胱逼尿肌代偿性肥 大 膀胱失代偿 出现残余尿、假性憩 室 膀胱输尿管反流 双肾输尿管积水 肾功能衰竭 临床表现 良性前列腺增生症起病隐匿而缓慢，多数患者无法 回忆出确切起病时间，临床症状分为： 下尿路综合症：膀胱刺激症状 膀胱出口梗阻表现 前列腺体积增大表现 并发症 膀胱刺激症状： 尿频、尿急、夜尿增多及急迫性尿失禁。 尿频是前列腺增生的早期信号，尤其夜尿次数增 多更有临床意义。 膀胱出口梗阻表现 1、排尿无力、尿线变细和尿滴沥 由于增生前列腺的阻塞，患者排

6、尿要使用更大的 力量克服阻力，以至排尿费力；增生前列腺将尿 道压瘪致尿线变细；随着病情的发展，还可能出 现排尿中断，排尿后滴沥不尽等症状。 2、尿潴留： 前列腺增生较重的晚期患者，梗阻严重时可因受 凉、饮酒、憋尿时间过长或感染等原因导致尿液 无法排出而发生急性潴留。 并发症： 1、由于排尿常排不干净，容易并发细菌性膀胱 炎、膀胱结石、尿潴留等，严重者会导致肾 积水乃至肾功能不全、尿毒症。 2、血尿 3、腹腔压力增高：痔、腹股沟疝 诊断 （1）病史： 目前，比较常用的是国际前列腺症状评分表（IPSS）， 每个问题答案分为05级，病人可以从中选择一个答案以 表示该症状的发生频率。这些问题如下： 1

7、在过去一个月，您是否经常有排尿不净的感觉？ 2在过去一个月，您是否经常不到两小时就必须去排 尿？ 3在过去一个月，您是否经常发现自己在排尿过程中 间停止并重新开始排尿？ 4在过去一个月，您是否经常很难推迟排尿？ 5在过去一个月，您是否经常发现自己尿流变细？ 6在过去一个月，您是否经常发现自己不得不用力排 尿？ 7在过去一个月，您夜里通常要起床几次排尿？ 将每个问题的得分相加，总分范围从035分（ 从无症状到症状严重）。 07分为轻度症状，暂时不治疗，但应定期检查 。 819分为中度症状，如果症状加重，开始影响 生活质量时，考虑采用药物或手术治疗来缓解症 状。 2035分为重度症状，药物治疗或手

8、术 诊断 （2）体格检查： 直肠指检：中间沟消失或隆起，应注意 有无坚硬结节，是否存在前列腺癌。 （3）血PSA检查：鉴别前列腺癌(在某些情况 下PSA会出现假阳性，即在下列情况下可引 起PSA的水平的增高，如最近射精，前列腺 的炎症、缺血或梗死） 诊断 （4）前列腺B超、直肠B超： a 测定前列腺体积及重量 前列腺体积=0.52*(三径线之乘积） 前列腺重量=1.05*前列腺体积 b 残余尿测定 正常人剩余尿不大于10ml，前列腺增生患者可出 现残余尿量的增多，测定残余尿的多少有助于判 断前列腺增生的程度，是考虑是否行手术治疗的 指标之一。建议在初诊评估病人和治疗后判定疗 效时应测定排尿后的

9、剩余尿。 2、诊断 （5）尿流动力学检查 （6）排泄性尿路造影（KUB+IVP) （7）膀胱镜检查 （8）CT、MRI 3、鉴别诊断 膀胱颈挛缩 前列腺癌 尿道狭窄 膀胱肿瘤 神经原性膀胱尿道功能障碍 前列腺囊囊肿 精阜增生 4、治疗及预防 （1）心理治疗及自我保健 防止受寒、绝对忌酒、少食辛辣、不可憋尿、不可 过劳、避免久坐、适量饮水： 慎用药物：阿托品、颠茄片及麻黄素片、异丙基肾 上腺素等。（近年来又发现钙阻滞剂和异博定， 能促进泌乳素分泌，并可减弱逼尿肌的收缩力， 加重排尿困难，故宜慎用或最好不用某些药物。 ） 及时治疗：应及时、彻底治疗前列腺炎、膀胱炎与 尿道结石症等。 4、治疗及预防

10、 （2）警惕性等待：BPH病人无明显症状，均 可等待观察。 定期复查，I-PSS、QOL、体检、尿液 检查、肾功能、B超、尿流率等 4、治疗及预防 （3）药物治疗 5-受体还原酶抑制剂 保列治 肾上腺素能受体阻阻滞剂（选择性1肾 上腺素能受体阻滞剂 ）哌唑嗪、曲马多嗪 、特拉唑嗪 、哈乐等 中药及花粉制剂 前列康 4、治疗及预防 （4）非手术介入治疗 4、治疗及预防 （5）手术治疗： 适应症：尿储留、反复发作的血尿、由前列 腺增生引起的肾功能衰竭、合并膀胱结石 、 反复发作的泌尿系感染、巨大膀胱憩室 开放性手术：耻骨上经膀胱前列腺切除术 耻骨后前列腺切除术 经会阴前列腺切除术 1、耻骨上经膀胱

11、前列腺切除术：安全、简单，为经 典的手术方法。虽然大多数前列腺增生都可采用这 种手术方式，但以腺体较大且突人膀胱内；同时存 在膀胱病变或者需要探查膀胱；以及关节强直或尿 道狭窄不能经尿道手术者更为适宜。 2、耻骨后前列腺切除术不切开膀胱，对突出于膀胱 内或者过小的前列腺暴露均比较困难，因此，中 等度大小的前列腺增生更适合于耻骨后经路切除 。另外。对合并炎症、结石等病变者此手术应首 选，可防止感染侵袭膀胱。 3、经会阴前列腺切除术治疗前列腺增生应用较少 ，适应于尿道内前列腺侧叶增生，这种手术更常 用于前列腺癌的治疗。 腔内泌尿外科手术： 经尿道前列腺切除术（TURP) 经尿道激光前列腺切除术 经

12、尿道前列腺切除术（TURP) 只需将外观近似膀胱镜的电切镜从尿道内 插入，直达前列腺部位进行切割即可。 该手术具有手术创伤小，操作时间短，病人恢复 快等优点，因此，不但一部分原来需要做开放性 手术的患者可以改行经尿道电切术，而且为许多 年老体衰，有心血管或者糖尿病等合并症，不能 做开放性大手术的患者又开辟了一种简单安全的 手术方法。 手术适应症： (1)前列腺体不宜超过30克，应在一小时内完成手术。过大 的前列腺经尿道切除不安全，不但有出血多，腺体过大致 包膜菲薄有发生包膜穿破的危险；而且操作时间太长还可 因冲洗液过多吸收入血发生“水中毒”等危险。 (2)前列腺增生合并膀胱结石者，应考虑开放性

13、手术同时取 石和切除前列腺。 (3)同时患前列腺炎合并严重尿道炎的病人，为防止因解剖 界限不清发生损伤，或者经尿道手术引起败血症应考虑进 行开放性手术。 另外，尿道直径过小、插入器械困难；有外括约肌功能障碍 者；以及关节病变，无法采取截石位进行手术者也不适宜 做经尿道前列腺电切术治疗。 问题： 前列腺增生就是前列腺增大（ ） 实际上，许多疾病可以出现前列腺的增大，例如 前列腺炎、前列腺囊肿、前列腺癌、前列腺结石 等。很多前列腺炎患者的前列腺有一定程度的增 大，这与炎症的前列腺充血肿胀和炎症细胞浸润 有密切关系，经过有效的药物抗炎、物理治疗及 综合治疗后往往可以逐渐恢复前列腺的正常大小 ，而前列腺增生，俗称前列腺肥大，是一种男性 的老化性病变，是前列腺的实质发生异常增殖所 致，一般的药物治疗只能改善临床症状，而不容 易使前列腺实质明显回缩，病症严重时多数还需 要手术切除增生的前列腺实质组织。 问题： 前列腺增生体积越大病情越重 （ ） 病人排尿困难的程度并不完全取决于前列腺腺体 的大小，而主要取决于增生的部位。 如果前列腺增生部位靠近尿道周围，并向尿道内 突出或突向膀胱时，就会压迫尿道，这时会产生 明显的排尿梗阻症状。如果前列腺主要向周围生 长，那么，即使腺体长得很大，做直肠指检时也 可摸到很大的前列腺，但却不一定产生明显的排 尿梗阻症状。