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1、出血、血栓、止血检测 血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血 生理状态下生理状态下 机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统 凝血凝血 血栓血栓 抗凝抗凝 出血出血 作为一个临床医生 首先应弄清正常的凝血与抗凝机制 如何正确选择实验室检查项目 如何正确判断检验结果 抗凝机制 正常止血机能 两个方面两个方面四个因素四个因素 凝血机制 血管壁血管壁 血小板血小板 凝血系统 抗凝及纤溶系统 凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础 一、血管壁的作用 血管的止血作用表现为: 血管的收缩 血小板的激活 凝血系统的激活 局部血粘度
2、的增高 正常血管壁抗血栓形成能力正常血管壁抗血栓形成能力 血管内皮细胞合成 l 前列环素(PGI2) 扩张血管、抑制plt功能 l 纤溶酶原激活物(PA) 激活纤溶酶、清除小凝块 l 血栓调节蛋白(TM) 参与蛋白C系统的抗凝作用 l 肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性 维护血管内皮的完整性 血小板参与血管内皮的再生和修复 过程，增强血管壁的抵抗力，减低血 管壁的通透性和脆性。 血小板止血功能 粘附、聚集在血管破损处，形成白 色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集， 增强血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓 维持血管壁的完整性，毛细血管的 通透性 一期止血缺陷特征 一期止血缺陷指血管壁
3、和血小 板的缺陷。 皮肤、粘膜出血为主，内脏出 血少见。 创伤后即刻出血，持续时间较 长。 压迫止血有效，止血后不易复 发。 输血或输血制品效果差 常用筛选试验如下： （毛细血管抵抗力试验（CRP） （出血时间（BT） （血小板计数（PLT） 血块收缩试验(CRT) 三、凝血因子与凝血过程 血液由流动状态变为凝胶状态称血 液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的 酶促反应和分子聚合过程。 凝血因子 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子 XIII 纤维蛋白稳
4、定因子 PK 激肽释放酶原 HMWK 高分子量激肽原 l目前公认的凝血因子共 14个，按罗马字命名的有12 个，以及高分子量激肽原 (HMWK)，激肽释放酶原(PK) l大多数由肝脏产生，其 中II、VII、IX、X合成依赖 于Vitk，称Vitk依赖因子 l除TF外，都存在于血浆 ； l除FIV（Ca2+）外，均为 蛋白质。 l正常情况下，所有因子 都处于无活性状态 分为三个阶段，两个途径 （内源性、外源性） 第一阶段：凝血酶活酶形成 第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成 四 、正常抗凝系统 细胞抗凝机制 单核-巨噬细胞 肝细胞 吞 噬 清 除 凝血过程有关 物质和产物 二期止血缺陷
5、特征 凝血机制和抗凝机制 缺陷 （深部组织和关节、肌 肉或内脏出血难止为主。 （创口延迟性出血难止 ，持续时间较长。 （压迫止血效果欠佳 （输血制品有效，但易 复发。 二期止血缺陷 常用筛选试验如下： 活化的部分凝血活酶时间 （APTT） 凝血酶原时间（PT） （纤维蛋白原含量测定（Fg ） （凝血酶时间（TT） 纤溶活性亢进特征 （皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血。 （创口以渗血为特征，难于止血，尤 其损伤部位。 （血凝块易溶解，对抗纤溶药有效。 （多为获得性（由组织创伤或手术、 挤压造成的）。 纤溶系统 观察纤溶活性变化，常用筛选 试验有： （优球蛋白溶解时间（ELT） （纤维蛋白（原）降解产
6、物测定 （FDPs） （D-二聚体测定（DD） 凝血因子 纤溶系统纤溶系统 血小板血小板 抗凝系抗凝系 统统 血管内皮细胞 止凝血障碍的实验室检查 检查目的 止凝血障碍疾病的诊断； 抗凝治疗监测 溶栓治疗效果判断 术前检查 血管壁检测 出血时间测定 将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自 然停止所需的时间称为出血时间(BT) 。主要反映血管 壁和血小板相互作用 高度怀疑血管因素异常时才做！ 参考值BT测定器法 6.92.1min 9min 为延长 意 义 BT延长 血小板明显 500g/L时，就可以 确定有血栓形成。 D-二聚体水平增高 见于继发纤溶症，作为鉴别原发性与继发 性纤溶症的重要指标
7、。其水平升高多见于深静 脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、弥散性血管 内凝血（DIC），陈旧性血栓时不增高。 另外，妊娠时D-二聚体也有升高，但很高 的D-二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫 。 溶栓治疗的监测 溶栓治疗的监测 提示溶栓治疗可能会发生出血的指标: 纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至1.Og/L以下; 治疗3日时的血小板计数低于100109/L; APTT延长2.5倍。 提示溶栓治疗有效的指标: 当纤维蛋白原为1.21.5gL，凝血酶时间在正常的 1.52.5 倍，FDP在300400mgL可视为溶栓剂有效，并在较安 全的范围； 有人提出凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)大于6ug
8、L， 提示血管持续性闭塞，其敏感度及特异性分别为96.2和93.1 ； D二聚体在溶栓药物治疗1h即可迅速增高，4h后更高 ，24h仍可高于用药前水平。 一期止血缺陷筛选试验应用 一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血 性疾病 筛选试验 选用PLT和BT作为筛选试验 (l)BT和PLT都正常 (2)BT延长， PLT减少 (3)BT延长， PLT增多 (4)BT延长， PLT正常 二期止血缺陷筛选试验应用 二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病 筛选试验 选用APTT和PT作为筛选试验 (l)APTT和PT都正常 (2)APTT延长，PT正常 (3)APTT正常，PT延长 (4)APTT和PT都延长 弥散性血管内凝血(DI
