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1、 眩晕系列讲座 良性阵发性位置性眩晕 Benign Paroxysmal Positional Vertigo 疾病初识 Cognition n改变或处于特定体位 时出现的眩晕； n听觉功能正常； n呈反复发作； n排除中枢系统疾患； 发病率 Incidence n近年来，随着认识和检测手段的进步，良性阵发性位 置性眩晕的发病率越来越高，占眩晕病人的18 20 %； 发病率为 64 / 100，000； n据报道，在体位试验诱发眼震患者中，80 %系本病； n女较男多，以 50 - 60岁的女性多见； n老年人群中，发病率更高，达 50 % 左右。 解剖学基础 Basic Anatomy 人体
2、的平衡系统 1. 视觉 2. 前庭系统 3. 本体感觉 平衡的调节 Balance Control 内耳的构造 Structure of Inner Ear 内耳也叫迷路，包括骨迷路与膜迷路，根据 功能可以分为以下两个部分： 1. 听觉部分, 主要为耳蜗; 2. 前庭部分:包括半规管、球囊和椭圆囊。 耳的功用 Function of the Ear 前庭系统 Vestibular System 半规管的构造 Semicircular Canals 空间位置 Spatial Orientation of Semicircular Canals 头与半规管 Relative to the Head
3、 前庭部分 Vestibular Labyrinth 半规管标本 Vestibular Labyrinth Sample 乳突侧面观 View from the Mastoid 半规管的组织学 Histology of Semicircular Canals 两侧耳共有三对半规管，分别 称 为外、上和后半规管，如下： 1.呈不完全的环形； 2.侧为骨性半管，内侧系膜性 结构； 3.管腔内分别充满内外淋巴液 ； 4.主要感受器是壶腹 前庭神经 Vestibular Nerve 壶 腹 Ampullae 内淋巴的动力模式 Endolymph Dynamic Model 半规管的壶腹嵴 Crista
4、 Ampullae 壶腹嵴 Crista Ampullaris 壶腹嵴位于半规管的壶腹 端，主要有毛细胞和支持 细胞构成，毛细胞的顶部 有动和静两种纤毛，而纤 毛的上覆盖着一层如同僧 帽一样的胶质，即嵴帽。 壶腹嵴与半规管长轴的垂 直，形成半规管和椭圆囊 之间的膜性膈， 显微照片 Microscophotos 超微结构 Ultrastructure 去极化模式 Deploration Model 壶腹嵴两侧的内淋巴液流动 ，都能够冲击这个部位发生 偏移，从而是的毛细胞的纤 毛发生倾斜，最终引发毛细 胞的去极化过程。 外半规管内,内淋巴液朝向 壶腹方向的流动可以引发兴 奋,而两个垂直半规管则相反
5、 。 感觉性毛细胞 Sensory Hair Cells 椭圆囊与球囊 Saccus 2. 在内淋巴液中的游离状态; 3. 外力作用下,随内淋巴液的飘动; 4. 撞击前庭感受器,如半规管的壶腹嵴或囊斑; 5. 引发单侧前庭的兴奋性反应. 临床的界定 Clinical Defination 良性: 无中枢神经系统异常,不威及生命； 阵发性: 发病短暂,症状反复； 位置性: 特定的体位可以诱发症状； 听觉功能正常。 耳石症的类型 Clinical Type 理论上，耳石脱落后飘在内淋 巴液中，可以住足在前庭的任 何部位，根据它留置的位置， 可以分为 1 半规管型 Canalithiasis 2 嵴
6、帽顶 Cupulolithiasis 和 3 前庭结石症 Vestibulithiasis 半规管型的分类 Classification of SC Type n半规管型BPPV分为以下类型: 1. 后半规管型； 2. 外半规管型; 3. 上半规管型。 半规管耳石症的发病率 n后半规管型最常见，占 95 % ； n水平半规管型次之，3 % ； n上半规管型最少，2 % 。 诱发试验的解剖依据 n解剖学上,迷路的三个 半规管分别处于三个 平面,即 n外半规管- 水平面; n前半规管 前后矢 状面; n后半规管 左右冠 状面. 有效刺激的形式 n半规管含有液态的 内淋巴液,运动是 最有效的刺激;
7、n沿半规管平面的角 加速度刺激最强; 双侧半规管的三维关系 后半规管型 Posterior Canal Type 人体直立时，三个半 规管中后半规管壶 腹的位置最低，耳 石自身的质量使得 它很容易沉积在这 个部位，所以后半 规管是最容易受到 这些脱落颗粒影响 的部位。 后半规管BPPV Posterior Canal Type n最常用的体位实验是 Dix-Hallpike 试验。首 先，让患者端坐在检 查床上，检查者将病 人的头部向下垂于床 边，将头朝向检查耳 侧旋转45度，注意观 察典型的眼球运动。 Dix-Hallpike 试验 耳石和壶腹的移动模式 Dix-Hallpike试验的连续过
8、程 Dix-Hallpike 试验的结果判断 Judgement n随着头部的后垂和转动 45 度，内淋巴液以及其中的 耳石离开壶腹运动。 n患侧后半规管处于兴奋状态， n眼震方向朝向患侧, 即下面的耳侧。持续很短，多为 数秒钟。 n倘若看到眼震的同时，病人也有头晕的主观感觉; n眼震和头晕感觉持续 15 - 20 秒后逐渐减弱和消失。 恢复体位后 After Reposition n重新坐起时，会再次发生眩晕; n同样产生短暂的眩晕症状; n但形成的眼震却是朝向对侧的， n恢复体位后,眼震朝向对侧耳眼震方向与 前述卧位时相反,程度也较轻.反应呈疲劳 性质,在立即反复的试验下,反应会减退 眼震
9、 耳石运动的体现 Nytagmus nDix-Hallpike 试验过程中所观察到的眼震持 续时间也就是半规管内脱落的耳石颗粒从 离壶腹运动到沉降稳定在半规管的过程， 同时，眼震的强度也与耳石的沉降速度具 有一致关系。 眼震的观察 Nystagmus Franchze眼镜， 即20 D的凸透镜， 使患者不能够看清 外面的景物，消除 固视的抑制;同时， 也可以放大眼震,便 于观察。但是，不 能够营造暗视野的 眼震观察状态。 眼震电图描记 Electronystagmography,ENG n眼震电图描记可以客观地记录眼震 的物理特征,不受体位和光线的影 响，便于进行定量分析。 右侧BPPV患者
10、Dix-Hallpike 试验诱发出的眼震电图曲 线 外半规管型 Lateral Canal Type n外半规管型 BPPV占3 - 12 %，绝大多数是 Epley 氏复位法造成的结果。 n体位改变使耳石通过后半规管与上半规管 的总脚时,很容易造成耳石意外地沉降在 外半规管的单脚，形成外半规管型BPPV。 外半规管位置 Normal Position n正常人直立时，水平 半规管并不是处于水 平位置，而是与水平 面构成3 0 度的夹角 。 外半规管内的耳石 Otolith in Lateral Canal 诱发试验 Roll Test n随着身体向一侧的90度倾倒 ，该侧外半规管弓的外侧处
11、 于整个管腔的最低部位，耳 石颗粒朝下运动; n除了主观的眩晕外，合并水 平性眼震，方向指向朝下的 耳侧。对于这类 BPPV 的诊 断主要是分别向两耳方向侧 卧位进行激惹诱发实验。 上半规管型 Superior Canal Type n 解剖上，上半规管位于所 有半规管的最上方; n耳石颗粒借助质量很难漂移 到该管； n后半规管耳石复位过程中， 耳石可以通过总脚偶尔进入 上半规管。 n上半规管位于水平和后半规 管的内侧面，司理着近乎矢 状面的旋转运动。 上半规管的空间位置 正前位 左旋45度 诱发试验 Provoking Positioning Test 诱发试验的连续过程 体位变化 端坐 仰
12、卧 再端坐 眼震方向 无 同侧 对侧 诱发要点 Keypoints 1.头向受检耳旋转45度，使上半规管与头的矢状 面平行； 2.沿身体长轴做坐 仰卧 再坐的变动体位 ，使后半规管受到最大的角加速度刺激； 3.随着坐位 仰卧 再坐位的变化，眼震的 方向也由同侧转为对侧方向。 嵴帽结石症 Cupulolithiasis n这类 BPPV 很少见，起初被认为属于单独的类型 ； n体位激发试验时眩晕和眼震持续存在，可加确认。 原因可能是 1.耳石黏附在壶腹嵴上； 2.比重增加，嵴帽随稳定体位后仍处于 偏斜状态。 总结 Summary 半规管型 BPPV 分为后、外和上半规管三型， 诊断手段是诱发实验
13、，包括 1. 后半规管:头朝患耳旋转45度, 后仰卧垂位； 2. 外半规管: 朝患耳侧卧； 3. 上半规管: 头向患耳旋转 45 度, 后仰垂头。 诊断标准 Diagnostic Criteria 体位试验是诊断 BPPV的必需手段: nDix-Hallpike 试验; n侧卧试验; n翻滚试验. 我国的试行诊断标准 Diagnostic Criteria 2005年北京医院提出了一个关于良性阵发 位置性眩晕的诊断方案，曾提交全国同仁 进行讨论和征求意见。 界 定 阵发性位置性眩晕定义为头部运动或身体姿势变动诱 发的短暂的眩晕发作，是一种最常见的外周前庭功能 紊乱，属于内耳疾病。病史可呈自限性
14、。其中， 5070%属于原发性，亦称特发性，无明显病因；30 50 % 属于继发性，常继发或并发于迷路炎、前庭神经 炎、头外伤、偏头痛、梅尼埃病发作期、突发性耳聋 、耳及耳神经外科等病理条件下。 考量指标 1.与重力作用方向相关（受累的半规管与引力一致）的头部 运动 或身体姿势变动诱发的短暂的 眩晕 发作。 2. The Dix-Hallpike 氏实验 诱发出特征性眼震伴眩晕，这种眼震的 特征包括 短潜伏期，一般1 - 5秒； 持续时间 30秒； 患耳向下时诱发向地的旋转性眼震，快相向上为后半规管 BPPV ,快相向下 为前半规管BPPV； 恢复坐立位时出现反向眼震； 反复置于诱发位置反应减
15、弱，即具有疲劳性； 。. 主观性 BPPV 1.有上述病史; 2.The Dix-Hallpike试验诱发不出明显眼震, 但伴有 眩晕 症状; 3.管石复位治疗 有效 。 商榷的问题 诱发方法的含盖不完善 nDix-Hallpike 氏实验仅对后半规管形成激惹 刺激,因此,仅仅用于后半规管型耳石症的诊断 ; n该实验不能够成为诊断另外两个类型BPPV的最 佳或唯一手段，至少，需要补充诸如侧卧或仰 卧垂头且向对侧旋转45度的变位实验，才能够 顾及到外和后半规管型。 商榷的问题 缺少球囊和椭圆囊的评价 n关于BPPV的前庭功能评价更多的在于半规 管功能方面的内容，很少见到伴随的球囊 或椭圆囊功能状态的研究报告，而后者也 属于前庭功能的内容之一，不能够仅仅将 半规管功能作为前庭功能正常与否的唯一 标准。 商榷的问题 前庭功能不正常 n对于BPPV而言，激惹性变位实验构成的前 庭系统异常反应，较正常人兴奋抑或抑制 都是功能紊乱的体现，同样也属于前庭功 能异常的范畴，只是这种前庭功能的异常 是阵发的和可逆性的，或说是功能性的， 并非器质性的病变。从这个意义上面看， 前庭功能的正常也不宜列为BPPV的诊断标 准。
