事故致因理论课件.

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1、 一、事故致因理论的发展 事故致因理论：事故致因理论： 事故致因理论是从大量事故的本质 原因的分析中所提炼出的事故机理和 事故模型。这些机理和模型反映了事 故发生的规律性，能够为事故原因的 定性、定量分析，为事故的预测预防 ，为改进安全管理工作，从理论上提 供科学的完整的依据。 超自然归因理论超自然归因理论 在科学技术落后的古代，由于人们在科学技术落后的古代，由于人们 对自然界缺乏认识，往往把事故和灾对自然界缺乏认识，往往把事故和灾 害的发生看作是人类无法违抗的害的发生看作是人类无法违抗的“ “天意天意 ” ”或或“ “命中注定命中注定” ”，而祈求神灵保佑。天，而祈求神灵保佑。天 意论是对事

2、故原因的不可知论，在我意论是对事故原因的不可知论，在我 国，早在战国时期西门豹国，早在战国时期西门豹“ “河伯娶妇河伯娶妇” ” 的故事中，就对这种论点进行了批驳的故事中，就对这种论点进行了批驳 。 单一因素归因理论概述单一因素归因理论概述 19191919年英国的格林伍德和伍兹对许多年英国的格林伍德和伍兹对许多 工厂里的伤亡事故数据中的事故发生次工厂里的伤亡事故数据中的事故发生次 数按不同的统计分布进行了统计检验。数按不同的统计分布进行了统计检验。 结果发现，工人中的某些人较其他人更结果发现，工人中的某些人较其他人更 容易发生事故。从这种现象出发，后来容易发生事故。从这种现象出发，后来 法默

3、法默(Farmer(Farmer）等人提出了事故频发倾）等人提出了事故频发倾 向的概念。向的概念。 单一因素归因理论单一因素归因理论 海因里希的工业安全理论是该时期的代表海因里希的工业安全理论是该时期的代表 性理论。海因里希认为，人的不安全行为性理论。海因里希认为，人的不安全行为 、物的不安全状态是事故的直接原因，企、物的不安全状态是事故的直接原因，企 业事故预防工作的中心就是消除人的不安业事故预防工作的中心就是消除人的不安 全行为和物的不安全状态。根据海因里希全行为和物的不安全状态。根据海因里希 的研究，大多数工业伤害事故都是由于的研究，大多数工业伤害事故都是由于工工 人的不安全行为引起人的

4、不安全行为引起的。即使一些工业伤的。即使一些工业伤 害事故是由于物的不安全状态引起的，则害事故是由于物的不安全状态引起的，则 物的不安全状态的产生也是由于工人的缺物的不安全状态的产生也是由于工人的缺 点、错误造成的。点、错误造成的。 人物合一归因理论概述人物合一归因理论概述 二战后，科学技术飞跃进步。各种新二战后，科学技术飞跃进步。各种新 技术、新工艺、新能源、新材料和新产技术、新工艺、新能源、新材料和新产 品给工业生产和人们的生活面貌带来巨品给工业生产和人们的生活面貌带来巨 大变化的同时，也给人类带来了更多的大变化的同时，也给人类带来了更多的 危险。另外，随着战后工业迅速发展带危险。另外，随

5、着战后工业迅速发展带 来的广泛就业，使得企业不能像战前那来的广泛就业，使得企业不能像战前那 样进行样进行“ “拔尖拔尖” ”的人员选择。除了极少数的人员选择。除了极少数 身心有问题的人之外，广大群众都有机身心有问题的人之外，广大群众都有机 会进入工业部门。工人运动蓬勃发展，会进入工业部门。工人运动蓬勃发展， 企业主不能随意地开除工人，这就使职企业主不能随意地开除工人，这就使职 工队伍素质发生了重大变化。工队伍素质发生了重大变化。 人物合一归因理论概述人物合一归因理论概述 于是，在事故预防工作中比较强调于是，在事故预防工作中比较强调实实 现生产条件、机械设备的安全现生产条件、机械设备的安全。轨迹

6、。轨迹 交叉论、能量意外释放论以及管理失交叉论、能量意外释放论以及管理失 误论是这一时期较典型的事故归因理误论是这一时期较典型的事故归因理 论。论。 流行病理论 流行病的病因有三种：当事者的特征； 环境特征；治病媒介特征 与此类似事故发生考虑：人的因素作 业环境因素；引起事故的媒介 能量一场转移论 事故是一种不正常的、不希望的能力转移 ，各种形式的能力构成了伤害的直接原因 。 轨迹交叉论 事故的发生是人的不安全行为和物的不安 全状态综合作用的结果。 系统归因理论概述系统归因理论概述 2020世纪世纪5050年代以后，科学技术进步的一个年代以后，科学技术进步的一个 显著特征是设备、工艺和产品越来

7、越复杂显著特征是设备、工艺和产品越来越复杂 。战略武器的研制、宇宙开发和核电站建。战略武器的研制、宇宙开发和核电站建 设等使得作为现代先进科学技术标志的复设等使得作为现代先进科学技术标志的复 杂巨系统相继问世。这些复杂巨系统往往杂巨系统相继问世。这些复杂巨系统往往 由数以万计的元件、部件组成，元件、部由数以万计的元件、部件组成，元件、部 件之间以非常复杂的关系相连接；人们在件之间以非常复杂的关系相连接；人们在 开发研制、使用和维护这些复杂巨系统的开发研制、使用和维护这些复杂巨系统的 过程中，逐渐萌发了过程中，逐渐萌发了系统安全系统安全的基本思想的基本思想 。 以人对信息的处理过程为基础描述事故

8、 发生因果关系的事故模型。 以动态和变化的观点为基础的事故模型 。 二、几种有代表性的事故致因理论 (一)事故因果连锁理论 1海因里希因果连锁理论 海因里希是最早提出事故因果连锁理论的，他用该理论阐明导致 伤亡事故的各种因素之间，以及这些因素与伤害之间的关系。该理论 的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原 因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。 海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下五种因素： 第一，遗传及社会环境(M)。遗传及社会环境是造成人的缺点的 原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于 不良的性格；社会环境可能妨碍人的安全素

9、质培养，助长不良性格的 发展。这种因素是因果链上最基本的因素。 第二，人的缺点(P)。即由于遗传和社会环境因素所造成的人的 缺点。人的缺点是使人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因 。这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、易过激、神经质、轻率等性格上 的先天缺陷，也包括诸如缺乏安全生产知识和技能等的后天不足。 第三，人的不安全行为或物的不安全状态(H)。这二者是造成事 故的直接原因。海因里希认为，人的不安全行为是由于人的缺点而产 生的，是造成事故的主要原因。 第四，事故(D)。事故是一种由于物体、物质或放射线等对人体 发生作用，使人员受到或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的 事件。 第五，伤害

10、(A)。即直接由事故产生的人身伤害。 2博德事故因果连锁理论 博德在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的 事故因果连锁理论。 博德的事故因果连锁过程同样为五个因素，但每个因素的含义与海因里希的都有 所不同。 第一，管理缺陷。对于大多数企业来说，由于各种原因，完全依靠工程技术措施 预防事故既不经济也不现实，只能通过完善安全管理工作，经过较大的努力，才能防 止事故的发生。企业管理者必须认识到，只要生产没有实现本质安全化，就有发生事 故及伤害的可能性，因此，安全管理是企业管理的重要一环。 安全管理系统要随着生产的发展变化而不断调整完善，十全十美的管理系统不可 能存在。由于

11、安全管理上的缺陷，致使能够造成事故的其他原因出现。 第二，个人及工作条件的原因。这方面的原因是由于管理缺陷造成的。个人原因 包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；工作条件原因包 括安全操作规程不健全，设备、材料不合适，以及存在温度、湿度、粉尘、气体、噪 声、照明、工作场地状况(如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物)等有害作业环境因素 。只有找出并控制这些原因，才能有效地防止后续原因的发生，从而防止事故的发生 。 第三，直接原因。人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。这种原 因是安全管理中必须重点加以追究的原因。但是，直接原因只是一种表面现象，是深 层次原因的表征。

12、在实际工作中，不能停留在这种表面现象上，而要追究其背后隐藏 的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，从根本上杜绝事故的发生。 第四，事故。这里的事故被看做是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触，或 人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。因此，防止事故就是防止接触。可以通过对 装置、材料、工艺等的改进来防止能量的释放，或者操作者提高识别和回避危险的能 力，佩带个人防护用具等来防止接触。 第五，损失。人员伤害及财物损坏统称为损失。人员伤害包括工伤、职业病、精 神创伤等。 (一)事故因果连锁理论 3亚当斯事故因果连锁理论 亚当斯提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的因果连锁模型，该模型以表格 的形式

13、给出。 (一)事故因果连锁理论 1能量意外转移理论的概念 在生产过程中能量是必不可少的，人类利用 能量做功以实现生产目的。如果由于某种原因能 量失去了控制，发生了异常或意外的释放，则称 发生了事故。 能量引起的伤害分为两大类： 第一类伤害是由于转移到人体的能量超过了 局部或全身性损伤阈值而产生的。 第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换 引起的。 (二)能量意外转移理论 2应用能量意外转移理论预防伤亡事故 用较安全的能源替代危险大的能源。例如：用水力采煤代替爆破采煤；用液压 动力代替电力等。 限制能量。例如：利用安全电压设备；降低设备的运转速度；限制露天爆破装 药量等。 防止能量蓄积。例如

14、：通过良好接地消除静电蓄积；采用通风系统控制易燃易 爆气体的浓度等。 降低能量释放速度。例如：采用减振装置吸收冲击能量；使用防坠落安全网等 。 开辟能量异常释放的渠道。例如：给电器安装良好的地线；在压力容器上设置 安全阀等。 设置屏障。屏障是一些防止人体与能量接触的物体。屏障的设置有三种形式： 第一，屏障被设置在能源上，如机械运动部件的防护罩、电器的外绝缘层、消声器、 排风罩等；第二，屏障设置在人与能源之间，如安全围栏、防火门、防爆墙等；第三 ，由人员佩戴的屏障，即个人防护用品，如安全帽、手套、防护服、口罩等。 从时间和空间上将人与能量隔离。例如：道路交通的信号灯；冲压设备的防护 装置等。 设

15、置警告信息。在很多情况下，能量作用于人体之前，并不能被人直接感知到 ，因此使用各种警告信息是十分必要的，如各种警告标志、声光报警器等。 (二)能量意外转移理论 北京农药二厂废渣中毒 (1974年8月10日15时 中毒和窒息) 一、事故概况及经过 1974年8月10日15时，北京农药二厂污水处理站除油池因违章控除油池内废渣致 5人中毒死亡，9人中毒。 10日，安次县万庄公社武家营大队3名农民在取得北京市农药二厂污水处理站副组 长同意后，与该副组长一起下除油池挖油渣作肥料。下池前，他们先将污水抽出， 然后2名农民佩戴过滤式面具，1人在底下掏渣，1人站在脚手板上接力，另外2人 在池顶接桶，半小时休息一次。14小时50分排出废液后，掏渣的农民在第二次下 池不久便昏倒在池底，脚手板上的农民在抢救时也中毒昏倒。附近的职工闻讯赶来 进行抢救，其中未带防护面具的的3人均昏倒在池内。带防硫化氢过滤式面具氧气 呼吸器的十余人都有不同程度的中毒，其中9人中毒较重。直至向池内吹入两瓶氧 气后，才将中毒的14人救出，其中5人经抢救无效而死亡。 防止能量逆流于人体的措施防止能量逆流于人体的措施 第六节 能量转移论 二、事故原因分析 l除油池原为处理乐果、敌敌畏废水用的，自1974年5月硫化碱投产后又增加了硫化 碱废水，致使硫化碱废水遇乐果、敌敌畏生产中含有氯化氢及氯乙酸等产