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1、类风湿关节炎 (Rheumatoid Arthritis) 概念 类风湿关节炎（ Rheumatoid Arthritis， RA ）是一个累及周围关节为主的多系统性炎 症性自身免疫病。其特征性症状是对称性、 外周多关节的慢性炎性病变，临床表现为受 累关节的疼痛、肿胀，功能下降，病程呈持 续、反复发作过程。 其病理为慢性滑膜炎，侵及下层的软骨 和骨，造成关节破坏。 其慢性炎症不仅在关节的各组 织，还有关节外的多种表现，是一 种原因不明的全身性疾病。 流行病学 遍及全球,以温带、亚热带、寒带地区 多见。发病率为0.5%-3%。 我国患病率大约0.32% -0.36%。可发生 于任何年龄。 女性发
2、病高峰在40-49岁及60-69岁。 女性多于男性，男：女为1：2-3。 两个高峰！ 病 因 病因不明，与遗传易感性和未明 确的外来抗原激发免疫启动有关。 多种学说: 感染 遗传倾向 发病机制 可能是某种因素在遗传易感 个体触发的自身免疫反应。 免疫反应的细胞被激活，并在局部 释放足够量的细胞因子。 主要细胞因子：TNF-、IL-1等。 病 理 1、滑膜炎 2、血管炎 3、皮下结节（血管炎） 滑膜炎特点 1.衬里细胞层增厚 2.间质层大量炎症细胞浸润 3.微血管的新生 4.滑膜细胞表面表达多种激活抗原 5.血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏 临床表现 一般症状； 关节症状； 关节外表现； 1、一
3、般症状： 发热、疲倦、体重减轻等。 2、关节症状 四肢大小关节对 称性累及，尤其以 双手、双足小关节 明显。 1）晨僵：关节僵硬，常大于1小时， 长短与滑膜炎症程度相关。 2）疼痛和肿胀：常超过6周以上，有 别于其它原因的关节炎。 3）关节畸形：较晚期表现。肌萎 缩肌群间力量失去平衡、关节面受 损、关节纤维性或骨性强直等引起 。 4）功能障碍：关节疼痛和结构破 坏引起关节活动障碍。 1)尺偏畸形：因软组织松弛无 力，除拇指外，其余四指的远端， 均向小指一侧偏斜，导致“之”字 形。 2) “鹅颈”畸形： MCP屈曲，PIP过伸， DIP屈曲。从侧面看上去 很象鹅的颈部。 3)“钮扣花”畸 形：P
4、IP完全丧失主动 伸直能力，固定于屈曲 位DIP过伸。 关节畸形关节畸形 几种特殊关节表现 颈椎小关节：疼痛，受限，压迫脊髓; 肩、髋关节：局部疼痛和活动受限; 颞颌关节：张口困难; 腕管综合征 腕部屈肌腱鞘炎压迫正中神经，引 起正中神经感觉、运动障碍，出现正中神 经的桡侧三个半指麻木或刺痛，可放射至 臂或肩部，称腕管综合征。 腘窝囊肿 由膝关节滑膜炎发展来。膝关节活动 时，膝内压力增加，大量滑液外渗，成一 囊肿，有时囊肿可往下一直延伸到腓肠肌 或踝关节，引起类似血栓性静脉炎的表现 ：将足过度背屈时，腓肠肌出现疼痛。 3、关节外表现 有眼、心、肺、消化系统、血液 系统等累及； 继发干燥综合征多
5、见； 主要发生于RF(+)和严重患者; 1）类风湿结节 约 20%25%在活动期出现，多位于关节 隆起及经常受压部位如肘关节、前臂伸侧、 头皮、坐骨结节等。 结节可粘附在骨膜、肌腱和腱鞘上, 直 径自数毫米至34Cm，质多较韧，无压痛， 可存在数月至数年，也可发生于任何内脏器 官。 2）类风湿血管炎 多影响中小血管。可发生指甲下和指（ 趾）垫的裂片形出血和指（趾）坏疽。血管 炎的皮肤损害，可见皮肤慢性溃疡和紫癜， 在小腿下部和踝部尤其多见。 少数影响内脏血管系统可造成肺动脉高 压、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等。 3）肺部病变 (1)肺间质病变：最常见的肺部表现；常 无症状，部分可气短和肺功能
6、不全；高分 辨CT有助于早期诊断; (2)结节样改变：肺内单个或多个结节， 为肺内类风湿结节表现; (3)胸膜炎：10%患者；渗出性；单侧或 双侧性，积液量一般较少; 4）心脏病变 心包炎是最常见心脏受累表现。 超声心动图检查约30%出现心包积液， 大多无临床症状。 冠状动脉炎、瓣膜受累，心内膜、心肌 、心脏传导系统均可受影响。 5）消化系统 （1）肝功能异常 药物因素多见。 排除病毒性肝炎等。 （2）胃肠道症状 上腹部不适、胃痛、恶心、黑便等。 常与服用抗风湿药物，尤其是非甾 体抗炎药有关。 6）神经系统 （1）神经受压是最常见的原因。与滑膜 炎或腱鞘炎严重程度及部位有关。 脊髓受压：颈椎骨
7、突关节病变；双手 感觉异常，力量减弱，腱反射多亢进，病 理反射阳性。 周围神经因滑膜炎受压：正中、尺、 桡神经等最多见。 （2）多发性单神经炎往往由血管炎引起 。 7）眼部病变 可引起巩膜外层炎、巩膜炎或穿 透性巩膜软化；可发生干燥综合征， 导致角膜结膜病变及眼部干燥。 8）肾脏损害 本身严重血管炎，但很少引起肾损害； 抗风湿药物毒性，如青霉胺、非甾体抗 炎药等； 继发干燥综合征可引起肾间质病变，而 出现肾小管酸中毒； 长期类风湿关节炎并发淀粉样变； 9）血液学异常 贫血常见，原因可能是多因素的： 病变本身所致 非甾体抗炎药引起胃肠道慢性少量出血 Felty综合征：指类风湿关节炎患者伴有 脾大
8、、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血 和血小板减少。 实验室和其他检查 血液、生化和其他实验室检查， 虽然无特异性，但有助于诊断、预后 及疗效等的评价。 1、血常规和血沉： 1）轻中度贫血； 2）WBC：正常或疾病活动期稍; 3）PLT：在疾病活动期略升高; 4）ESR：活动期增快；观察滑膜炎活动 性和严重性的指标；本身无特异性。 2、C反应蛋白： 炎症过程中出现的急性期蛋白之一， 活动期升高，缓解期下降，有助于判断疾 病的变化和疗效。 3、补体： 急性期及活动期，血清补体均升高，少 数合并血管炎者可降低。 4、类风湿因子(RF)： 是一种自身抗体。目前已知有5种RF： IgM型、IgA型、IgG
9、型、IgE型、IgD型。 IgM型被认为是其主要类型; RA患者RF阳性率约70% 80%; ; RF滴度越高，出现越早，则病变可能向 严重方向发展，可作为判断预后的一个指标 ; 其他风湿病也可出现RF阳性，如系统 性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、结节性 多动脉炎等。 其他疾病：慢性肝病、肺结核、亚急 性细菌性心内膜炎、不同原因引起的高球蛋 白血症等也可出现RF阳性。 5正常人也可以出现低滴度RF。 5、抗核抗体： 部分患者可阳性。 滴度一般低于SLE。 6、关节滑液检查： 呈混浊草黄色，白细胞2-75109/L，约 50%-70%为中性粒细胞。含糖量低于血糖， 补体水平多有降低，RF一般阳性
10、，粘蛋白凝 固试验块松散。 7、滑膜及类风湿结节活检对诊断也有一 定帮助。 8、线检查： 常规做双手+双足+胸片 对诊断、关节病变分期、监测病变的 演变等非常重要。 双手线片最有价值 X线分期： 期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质 疏松。 期：关节间隙因软骨破坏而变窄。 期：关节面出现虫凿样破坏性改变。 期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性 或骨性强直。 诊断标准(1987年ACR) .晨僵至少小时（6周） .3个或3个以上关节肿（6周） .腕、掌指关节或近端指间关节肿（6周） .对称性关节肿（6周） .皮下结节 .手线片改变： .RF阳性 符合其中条或4条以上即可确诊 鉴别诊断 强直性脊柱炎
11、银屑病性关节炎 骨关节炎 系统性红斑狼疮 风湿性关节炎 1、强直性脊柱炎： 多见于青壮年，非对称性下肢大关节 炎为主，极少累及手关节，骶髂关节炎 是其典型线改变，血清RF(-)，90% HLA-B27(+)。 2、银屑病性关节炎： 银屑病史，对称性大关节炎，累及远端指 关节更明显，且表现为该关节的附着端炎和 手指炎，可同时有骶髂关节炎和脊柱炎。 3、骨关节炎： 多50岁以上，负重关节如膝、髋、脊柱为 主，手指以远端指关节出现骨性增生和结节 为特点。血沉多正常、RF常阴性。 4、系统性红斑狼疮： 因关节肿痛易误诊为SLE。SLE关节 炎常无关节破坏，且关节外系统症状如面 部红斑、蛋白尿等多见，血
12、清ANA多阳性 ，补体水平常下降。 5、风湿性关节炎： 风湿热临床表现之一，多见于青少 年，关节炎特点为四肢大关节游走性肿 痛，很少出现关节畸形，伴有关节外症 状如发热、咽痛、心脏炎、环形红斑、 皮下结节等。抗O滴度升高， RF常阴性 。 判断RA活动期 有多种方法，较简单的方法：3个以上 关节肿胀，并有以下附加条件中的2条： 1、晨僵1h 2、血沉28mm/h 3、CRP升高 4、关节压痛数5个 RA临床缓解标准 1、晨僵15分钟 2、无疲乏感 3、无关节压痛 4、无关节痛，关节活动时无痛 5、关节或腱鞘无软组织肿胀 6、血沉：男20mm/h，女30mm/h 以上至少5项，持续至少2月。 有
13、活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎（或 ）近期无原因的体重下降或发热者，不能认为 缓解 治 疗 RA至今尚无根治及预防的办 法。多采用中西医结合、内外科结 合，加上全身或局部体疗、理疗及 作业疗法等。 治疗目的 控制和预防关节破坏； 控制和预防关节功能的丧失，尽可能 地保护关节和肌肉的功能； 减轻症状，提高生活质量。 治疗措施 一般治疗 药物治疗 外科手术治疗 其中，以药物治疗最重要。 药物治疗 非甾体类抗炎药： 改变病情药（慢作用药）： 抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺 吡啶、甲氨喋呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环 胞霉素A、雷公藤等 糖皮质激素 1、非甾体类抗炎药（NSAIDs） 作用机制：通过
14、抑制环氧化酶，阻断花生 四烯酸形成前列腺素而起到消炎止痛的作用。 用药个体化：患者对NSAIDs治疗反应、 剂量及副作用，都存在个体差异，用药应个体 化。 对于疾病的自然进程没有作用。 NSAIDs副作用 胃肠道： 消化不良、溃疡、出血、穿孔、胃 镜下溃疡发生率：10% 20%； 肾 脏： 高血压、水肿； 血小板： 影响凝血机制、增加出血； 其 它： 肝功能损害、皮疹、哮喘等； 2、改变病情药或称慢作用药 （disease modifying antirheumatic drugs, DMARD) 有甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶、 抗疟药、金制剂、青霉胺等。 共同特点 用药后症状不能立即减轻，一般要在几 周或几个月后，病情才见好转； 持续用药时，可部分或全部控制疾病的 症状，在停药以后，症状又会复发； 作用机理还不太了解； 甲氨喋呤(MTX) 抑制二氢叶酸还原酶 的活性，阻止尿嘧啶转化为 胸腺嘧啶，影响免疫活性细胞合成，发挥 免疫抑制作用。 用药方法：每周给药一次。第一次口服 7.5mg，以后可增至15-20mg。2个月开始 起效。 氯喹、羟氯喹： 抑制淋巴细胞的转化及浆细胞的活性 氯喹0.25 qd，羟氯喹0.2/d。 1-3月出现疗效 副作用一般不严重，有视力模糊、皮 疹、脱发和白发、食欲不振、恶心、 呕吐、头痛等。 氯喹引起的
