深低温体外循环在婴幼儿大动脉转位矫治术中的应用

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1、 深低温体外循环在婴幼儿大动脉转位矫治术中的应用 作者：陈虹,朱德明,王伟,张蔚,徐志伟,苏肇伉,丁文祥 【摘要】 目的 分析深低温体外循环在婴幼儿大动脉转位矫治术中的运用和技术关键进行探讨和总结。方法 回顾本院2017年1月至2017年7月期间，共对131例婴幼儿Switch术采用的深低温体外循环技术。占同期体外循环手术的%。女16例，男115例。年龄从出生7个小时至12个月个月，体重从8kg。采用深低温低流量14例，深低温停循环5例，深低温停循环结合低流量112例。所有病例采用pH稳态结合稳态的血气管理方法。术毕131例均采用改良超滤法，其中57例采用传统超滤结合改良超滤的方法。结果 体外

2、循环时间45215min;主动脉阻断时间44160min;停循环时间453min;低流量时间8150min。MUF时间1015min,滤出液体ml；在体外循环期间CUF时间530min，滤出液体ml。体外循环中Hbg/L，MUF后Hb可达到g/L。本组死亡率%，自动复跳率100%。 结论 新生儿和低体重的婴儿选择在深低温体外循环下进行Switch术更为有利。 【关键词】 关键词：体外循环；大动脉转位术；婴幼儿；深低温；超滤 Deep Hypothermia Extracorporeal Circulation for Arteries Switch Operation in Infants A

3、bstract: OBJECTIVE To summarize the experience of deep hypothermic extracorporeal circuation technique for arteries switch procedure in infants with complete transposition of the great arteries and Tassing-Bing defects. METHODS From to Jul 2017, 131 infants with TGA and Tassing-Bing defects underwen

4、t arteries switch procedure. The average of the age and body weight were months and kgs， respectively. Five had operations with deep hypothermia circulatory arrest ，forteen with deep hypothermia low-flow rate and 112 with DHLF combined DHCA. RESULTS The total extracorporeal circuation time, aortic c

5、lamp time, circulatory arrest time and low flow rate time were min, min, min, min, respectively. Modified ultrafiltration was used in all babies, MUF combined with conventional ultrafiltration was used in 58 babies. CONCLUSION The arterial switch procedure is one of the most complicated procedures f

6、or the children and neonates with correcting the congenital cardiac defects,and it should undergo very carefully. So the deep hypothermic cardiopulmonary bypass is suitable for them. Key words： Extracorporeal circulation；Switch；Infant；Deep hypothermia；Ultrafiltration 大动脉转位矫治术是治疗完全性大血管错位和右室双出口伴肺动脉瓣下室

7、缺等复杂先天性心脏畸形的一种有效的手术方法。由于Switch术难度大，手术成功率较低。为确保Switch术的顺利进行和成功率，减少术后的并发症，采用深低温体外循环技术是保证手术成功的重要关键之一。本院在2017年1月至2017年7月，共对131例复杂先天性心脏病的婴幼儿在深低温ECC下施行Switch矫治术。 1 资料与方法 一般资料 131例中女16例，男115例。年龄出生7个小时至12个月，体重8kg。131例中Tassing-Bing 19例，其中4例合并主动脉弓缩窄, 2例合并主动脉弓中断；D-TGA 112例，其中81例伴有室缺、房缺、动脉导管未闭；28例伴室隔完整、PDA；1例伴C

8、oA、VSD、PDA； 还有2例伴有IAA、VSD、ASD、PDA。占同期ECC手术的%。 ECC方法 全组均采用静脉复合麻醉，经鼻插管。采用Sarns 8000、Terumo system 1和Stock 人工心肺机；Dideco 901 、Polystan micro 膜式氧合器；Minntech HPH400、Dideco血液超滤器；国产宁波菲拉尔婴儿型动脉微栓过滤器和管道。术中采用动脉端连续压力监测、动静脉连续血氧饱和度和红细胞比积监测及血平面监测。预充液采用勃脉力A复方电解质液，根据患儿术前的Hct，加入适当的库血和20%人血白蛋白、冰冻血浆，维持ECC中较高的Hct和胶体渗透压。在

9、预充液中加入酚妥拉明 mg/kg，速尿2mg/kg，甲泼尼龙30 mg/kg，在肛温降至30时加入异丙酚4 mg/kg。ECC均采用深低温技术。深低温低流量14例，深低温停循环5例，DHCA+DHLF112例。全部采用pH稳态结合稳态的血气管理方法、改良超滤法，其中58例采用传统超滤结合MUF的方法。 心肌保护液灌注方法 本组均采用41的含血冷停跳液。停跳液以勃脉力A复方电解质液为基底液除了加入10%氯化钾和5%碳酸氢钠，还加入25%硫酸镁、2%利多卡因和20%甘露醇。首次灌注剂量为20 ml/kg，每隔30 min再灌注首剂的半量一次。 2 结果 ECC时间49215 min；主动脉阻断时间

10、39160 min；停循环时间353min;低流量时间30120min。 在MUF阶段超滤时间1015min,滤出液体ml；在ECC期间CUF方法超滤时间530min，滤出液体ml。ECC中Hbg/L，术后经过超滤Hct可达到g/L。 本组患儿死亡14例，死亡率%，自动复跳率100%。14例患儿的死亡原因和ECC无直接关系。 3 讨论 近年来随着外科手术技术的提高，ECC技术的日趋成熟，以及装备的改进和新技术的采用，我院的Switch手术的死亡率从1995年以前的%，逐年下降1。 本组患儿中新生儿70例； 5 kg以下124例。由于Switch手术的复杂性和操作难度均大与一般的先心病矫治术，且

11、患儿大多为新生儿或低体重的婴儿，因此，我们通常选择在深低温ECC下进行Switch手术并特别关注以下一些方面： 停循环时间 深低温能降低却不能阻止代谢的存在，缺血期脑部结构的改变也会导致神经功能的受损。由于脑是受损风险最高的器官，这就限制了停循环的“安全”时间。对患儿脑组织结构及功能的研究发现，在应用DHCA技术后：如果将肛温维持在1520，停循环时间 升、降温方法 目前深低温技术中脑保护的焦点之一就是停循环前的降温方法，其中降温速率和脑部降温的有效性是脑神经系统保护的重要因素。低温脑生理的研究发现，脑损伤不仅是脑血管缺氧阶段的问题，降温技术应用不当引起的区域性脑温不均匀、脑温反跳、低温破坏脑

12、血流的自主调节机制等现象和理论均反映深低温的脑损害机制的复杂性3。其中深低温破坏脑血流的自主调节机制可能是其中的源中之源，该现象在停循环之前就已发生，并可能加剧停循环中的脑12下一页 损害。因此，深低温的脑保护要从降温期开始，在停循环前必须保证适当的有效降温时间。我们在深低温降温期开始就控制降温速率，ECC中尽量避免降温过快，同时监测食道、鼓膜及直肠三者的温差。降温过程控制在15min左右，以保证脑部均匀降温。 由于在深低温期间脑是酸中毒的，存在着巨大的代谢负债，因此ECC的重新建立期及复温期也是很重要的。在ECC重新开始后，一段时间的冷血灌注和延迟复温是有益的。同时应避免深低温后升温的过度积

13、极，这对脑神经的预后也是有害的。我们在升温时，通过调节水温来控制升温的节奏，注意控制鼓膜温度 DHCA结合DHLF DHLF是在DHCA技术的基础上发展起来的。目前很多中心都已基本上放弃单一应用DHCA技术，而逐渐开始应用DHLF技术。但由于单纯应用DHLF技术又会使ECC时间延长，加重新生儿机体水肿。通过近年来在手术中不断摸索和总结，我们体会到：对于患有TGA伴VSD的患儿等，如果进行大动脉调转及VSD修补，仅应用DHCA技术，则手术中会有较长时间停循环过程。而在手术中放置两根腔静脉插管，那么在行Switch术时就可以继续ECC大大缩短了停循环时间，因此，对于D-TGA伴VSD/ASD的手术

14、，均采用DHCA+DHLF的方法。本组有112例采用DHCA+DHLF的方法，占86%，这样既缩短了ECC的时间，减少炎性反应，又避免了长时间的DHLF引起的体液潴留和肺功能的损害。但应用DHLF时，必须确定“最低流量”。我们中心所采用的最低流量为2550 ml/，心指数大约为/。 血气管理 许多研究显示快速降温期是脑损害的重要阶段，而血气管理是降温期脑保护的重要措施。我院通过动物试验和临床研究发现降温期应用pH稳态管理血气，脑代谢更低，且脑部温差低于稳态，其机制在于pH稳态能使pH依赖的能量代谢酶活性受到抑制，提高了脑对缺氧的耐受4。我们在ECC降温期间向混合气体内加入一定比例的CO2，调整

15、pH值及PCO2，以达到温度较正的效果，使血液相对偏酸性刺激脑血管扩张，在脑部灌注压极低的情况下增加脑血流。尽管有研究已证明了采用pH稳态能提高降温的效果，但停循环后脑代谢的恢复还是受损的。因此在复温后，如继续使用它会引起酸负债增加，同时对酶的功能也有一个负面的影响5。我们DHLF中运用两种不同的血气管理方法，即运用pH稳态对快速降温阶段的血气进行管理，增加脑血流和氧供，在升温开始后运用稳态进行血气管理，进一步完善了DHLF中的脑保护技术。 超滤技术的运用 我院从1996年开始在国内首先运用改良超滤技术，可在迅速提高Hct的同时，减少全身水分，有助于ECC后重要脏器功能的快速恢复，随着改良超滤的进行和水分滤出，患儿心功能和心肌收缩力明显增强 6。MUF已经被广泛认同，特别是在新生儿和低体重的婴儿Switch术后尤为明显。现已经成为10kg以下和危重复杂先心手术中必不可少的常规措施。本组所有病例均采用MUF，停机后Hct在1015min内平均提高10%。其中有58例采用CUF+MUF，这样无论在ECC中和ECC后，都能快速减少全身水分和提高Hct，既改善微循环灌注，也缩短了停机后MUF的等待时间。