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1、围术期过敏反应诊治快捷指南围术期过敏反应诊治快捷指南执笔:吴新民专家组：薛张纲王俊科叶铁虎赵晶1目录目录1.定义和病因22.临床症状23.诊断24.治疗25.预防46.附录52一.定义和病因1.定义：过敏反应系指某种物质触发的威胁生命的全身反应，多为突发和偶发，难于预测，病情变化迅速，重者死亡率为3%6%。2.病因：麻醉手术期间，引起过敏反应的主要药物为肌松药（首先是琥珀胆碱和罗库溴铵，其次为泮库溴铵、维库溴铵、米库氯铵、阿曲库铵和顺阿曲库铵），其他药物或物质分别是：乳胶、抗菌素、明胶、脂类局麻药、血液制品和鱼精蛋白、抑肽酶等；女性发生率为男性的22.5倍。二二.临床症状临床症状1.麻醉过程中
2、发生的过敏反应大部分合并有心血管系统表现、支气管痉挛和皮肤、粘膜症状。其临床表现分为4级。I级，仅表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和荨麻疹；II级，除皮肤症状外，合并低血压、心动过速，呼吸困难和胃肠道症状；III级，除皮肤症状外，合并心动过速或心动过缓和心律紊乱，支气管痉挛及胃肠功能紊乱等严重并发症；IV级，心脏停搏。2.临床表现的严重性与致敏物质的种类、致敏物质进入体内的途径、速度和剂量密切相关，还与患者原有疾病，特别是循环和呼吸系统的功能状态紧密相关。3.正在接受-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或椎管内阻滞的患者，发生过敏反应都较为严重，且复苏极为困难。4.过敏反应患者可因血管扩张、毛细血管
3、通透性增加、冠状血管痉挛，出现心力衰竭。还可因血管性水肿、支气管痉挛、分泌物增加、气道阻塞，引起窒息，导致缺氧。5.过敏反应是抗原抗体反应，立即引起组胺、类胰蛋白酶、白介素、缓激肽和血小板活化因子等炎性介质的释放。6.类过敏反应不涉及免疫球蛋白的介入，无肥大细胞激活，仅激活嗜碱粒细胞，释放组胺，症状较轻，其约占围术期过敏反应的40%。三三.诊断诊断31.出现可疑临床症状时，应除外全脊麻、全麻过深、肺栓塞、气胸、心包填塞、气道高敏感（支气管哮喘）和失血性休克等情况。2.麻醉中接触某种药物或物质后出现上述典型症状，取血测定类胰蛋白酶、组胺水平和特异性抗体，6周后完成所接受的药物或物质的皮肤试验如为
4、阳性，即可确定为过敏反应。3.组胺：过敏反应时血清组胺浓度显著增高（9nM），其阳性诊断率为75%。但其半衰期仅为3060min，临床上难以常规检测。4.类胰蛋白酶：出现过敏反应使-肥大细胞溶解和-肥大细胞激活后15分钟到1小时血中即达到峰值，其半衰期2小时。因此应在出现临床症状1小时内、2小时和24小时取血测定之，如果其血中浓度超过24gml或基础值3倍即为阳性，其阳性诊断率为92%。5.特异性IgE抗体：能够测到某种药物或物质的特异性IgE抗体，即可明确诊断对该药物或物质的过敏反应。6.皮肤试验：过敏反应时消耗大量的肥大细胞和嗜碱粒细胞，应在过敏反应发生后4-6周，机体恢复正常后完成可疑药
5、物或物质的皮肤点刺或皮内注射试验，以确定具体的过敏原。7.皮肤试验假阳性率较高，有诱发全身严重过敏反应的潜在风险，但对判定过敏原有较高价值。四四.治疗治疗1.立即停止可疑药物输注，并保留残留的可疑药物和包装。2.稳定循环（1）快速输注电解质溶液。（2）及时静注小剂量肾上腺素，可静注3050g，510min重复，必要时静注110gmin。（3）必要时输注苯肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素和胰高血糖素。3.缓解支气管痉挛4.吸入纯氧，必要时气管内插管，机械通气。5.吸入沙丁胺醇或溴化异丙托铵。6.可静注氨茶碱56mgkg。47.给予吸入麻醉药，加深麻醉。8.静注肾上腺皮质激素立即静注琥珀酸氢化可
6、的松12mgkg，可6h后重复给予，24h不超过300mg。9.抗组胺药物的联合应用：异丙嗪+雷尼替丁10.过敏反应可在数秒或数分钟出现急性期症状，需及时发现，果断处理；晚期症状通常持续46h，也有延续达24h，始终需要在重症监护室实时监测，随时调整治疗方案，持续维持生命体征正常。11.患者痊愈后46周应该完成皮肤试验，确定过敏原，并将结果告知患者和家属，同时填写过敏反应警示卡记录在案。五五.预防预防围术期应对可能引起过敏反应的麻醉相关药品或液体的使用高度关注，严密观测，必要时可提前采取干预措施预防过敏反应的发生。5附件一、过敏反应警示卡过敏反应警示卡姓名性别年龄住院号手术日期身份证麻醉方式手
7、术名称病情经过可疑致敏药物实验检查结果皮试：点刺皮内注射组胺类胰蛋白酶：即刻2h24h过敏反应分级级主要临床症状主治医师6附件二、常用麻醉药皮试液浓度皮试时麻醉中常用药应该被稀释的浓度药物原液（mgml）点刺试验（mgml）皮内注射（gml）肌松药琥珀胆碱5010100阿曲库铵10110顺阿曲库铵2220米库氯铵20.22泮库溴铵22200罗库溴铵1010100维库溴铵44400镇静催眠药依托咪酯22200咪达唑仑55500丙泊酚10101000硫噴妥钠25252500麻醉性镇痛药阿芬太尼0.50.550芬太尼0.050.055吗啡10110瑞芬太尼0.050.055舒芬太尼0.0050.00
8、50.5局麻药布比卡因2.52.5250利多卡因10101000罗哌卡因222007附件三、嗜碱性粒细胞活化试验附件三、嗜碱性粒细胞活化试验嗜碱性粒细胞活化试验（CellularAllergenStimulationTest，CAST）是近年开始应用的变态反应学检查方法，可检测出被变应原激活的嗜碱性粒细胞。由于IgE介导和非免疫介导的严重过敏反应均可发生嗜碱性粒细胞的脱颗粒，表达于静止嗜碱性粒细胞上的标记分子CD63明显增加，可直接反映嗜碱性粒细胞的活化程度，是嗜碱性粒细胞活化的最佳观测指标。CAST试验利用以上原理，在嗜碱性粒细胞受到变应原刺激后，用流式细胞技术观测其标记分子CD63表达的增加，检测嗜碱性粒细胞的特异性活化，有效识别诱发严重过敏反应的药物或物质。目前国内尚处于研究阶段。
