《保险中介服务集团公司董事长(执行董事)、 高级管理人员任职资格申请表4 (1)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《保险中介服务集团公司董事长(执行董事)、 高级管理人员任职资格申请表4 (1)（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、保险中介服务集团公司董事长（执行董事） 、高级管理人员任职资格申请表姓 名 ： 拟 任 职 务 ：机 构 名 称（印章）：申 请 日 期：中国保险监督管理委员会姓 名 性 别 民族出生年月政 治面 貌国籍身 份 证件 名 称身份证件号码护照号码是否有国外居留权照片学 历 学 位技术职称 授予部门办公电话 移动电话传 真 E-MAIL通讯地址 邮 编现工作单位 现任职务拟任职单位 拟任职务起止年月 毕业学校 专 业 脱产/在职学习经历起止年月 培训内容 培训单位 培训证书培训经历起止年月 工作单位、部门 职 务 证明人及联系方式工作经历工作业绩及奖惩情况申 报 事 项保险中介服务集团公司拟任高级
2、管理人员应对照如下事项如实申报，在“是”或“否”后填“” 。如有必要，可另附书面材料对有关事项作出说明。（一）无民事行为能力或限制民事行为能力人是（ ） 否（ ）（二）因犯有贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或破坏社会经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾 5 年，或因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾 5 年是（ ） 否（ ）（三）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的法定代表人或担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，并对被吊销营业执照、关闭或破产负有个人责任或直接领导责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾 3 年是（ ） 否（ ）（四）担任因违法被吊销许可证的保险公司或保险中介机构的董事
3、、监事、高级管理人员，并对被吊销许可证负有个人责任或直接领导责任的，自许可证被吊销之日起未逾 3 年是（ ） 否（ ）（ 五 ） 因 违 法 行 为 或 者 违 纪 行 为 被 金 融 监 管 机 构 取 消 任 职 资 格 的 金融 机 构的董事、监事、高级管理人员，自被取消任职资格之日起未逾 5 年是（ ） 否（ ）（ 六 ） 被 金 融 监 管 机 构 决 定 在 一 定 期 限 内 不 得 进 入 金 融 行 业 的 ， 期限 未 满是（ ） 否（ ）（七）受金融监管机构警告或者罚款未逾 2 年是（ ） 否（ ）（八）个人所负数额较大的债务到期未清偿是（ ） 否（ ）（九）正在接受司法
4、机关、纪检监察部门或金融监管机构的调查是（ ） 否（ ）不得担任保险经纪机构董事长执行董事高级管理人员的各种情形（十）中国保监会规定不适合担任高级管理人员的其他情形是（ ） 否（ ）（一）曾受过其他刑事处罚是（ ） 否（ ）（二）曾接受过司法机关、纪检或监察部门的审查是（ ） 否（ ）（三）曾受过金融监管机构的行政处罚是（ ） 否（ ）（四）曾受过保险行业组织处分是（ ） 否（ ）（五）曾有故意不履行数额较大的到期债务等不诚信行为是（ ） 否（ ）（六）曾对重大工作失误或经济案件负有个人责任或直接领导责任是（ ） 否（ ）（七）曾对保险公司、保险中介机构的违规行为负有个人责任或直接领导责任是（
5、 ） 否（ ）（八）申请时仍在保险公司或其他保险中介机构中工作或者持有股份是（ ） 否（ ）其他应向保险监管机构进行申报的各种情形（九）曾被金融监管机构不予许可、不予受理任职资格申请是（ ） 否（ ）（十）还存在其他影响保险监管机构进行任职资格审查、应予申报的情形是（ ） 否（ ）备注申请人应提交的其他材料（一）关于进行任职资格审核的请示；（二）拟任用高级管理人员的决议；（三）拟任董事长（执行董事）、高级管理人员身份证明、学历证书、工作经历证明；（四）申请人最近两年未受反洗钱重大行政处罚的声明；申请人有境外金融机构从业经验的，应当提交最近两年未受金融机构所在地反洗钱重大行政处罚的声明；（五）需同时提供最近三年的个人信用报告以及公安部门出具的无犯罪记录证明，若受过法律、行政法规处罚，须另附材料说明具体情况。作为保险中介服务集团公司拟任高级管理人员，本人保证所提交的所有任职资格审查材料真实、合法，并将为此承担一切法律责任。声明人签名：时 间：注：1、填写内容须用计算机依格式打印；2、培训经历是指三个月以上的各类培训；3、须加盖印章方为有效。
