保险近因原则在寿险理赔中的运用案例.

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1、第四节 近因原则 案例：一英国居民投保了意外伤害险 。他在森林中打猎时从树上跌下受伤。他 爬到公路边等待救助，夜间天冷，染上肺 炎死亡。 问保险人是否承担给付责任？ 分析：本案例中，导致被保险人的死 亡有两个：一个是从树上跌下，另一个是 染上肺炎。前者是意外伤害，属于保险责 任；后者是疾病，属除外责任。 从树上跌下引发肺炎疾病并最终导致 死亡。所以，死亡的近因是意外伤害而非 肺炎，保险人应负赔付责任。 案例2 v 某人在行走时，因心脏病发作跌倒死 亡，其生前投保了人身意外伤害险，保额1 万元；单位为他投保了团体人身险（既保 意外又保疾病）保额5000元。这样他的家 属可领取多少保险金？为什么？

2、如果此人 是遇车祸死亡，事后肇事司机赔偿给他5万 元，死者家属又可领取多少保险金？肇事 司机的赔款又如何处理？为什么？ 三、近因原则 1、在1938年，“拉纳萨弗鲁特汽船和进 口公司诉宇宙保险公司”案中，“绿宝石”轮 在航行途中搁浅，船上的香蕉因迟延而腐烂。 两个原因，找出近因是哪个？ v 被保险人：“搁浅”是货损的近因，保险人赔 偿。 v 保险人：腐烂或固有缺陷是近因，保险人不赔 。 v 联邦最高法院：近因是有效的原因，不是仅仅 对结果在时间上较近的非主要原因。该案中货 物装船时完好，正常航程不会腐烂，货损的近 因是海上风险搁浅，保险人对货损应负赔偿 责任。 三、近因原则 v 2、1988.

3、4.1. 湛水运706船核定载重量为 1200吨，该航次装载货物1342.5吨。与保险人签 订“湛水运706船”保险合同，保险单条款：因 搁浅造成被保险船舶的全部或部分损失，保险人 负责赔偿。 v 1988.4.2.“湛水运706船”航行于湛江外罗 门水道时，因雾，视线不良，船舶偏离航线而搁 浅，致船舵丢失，船底铆钉松动渗漏。被保险人 要求保险人赔偿损失遭到拒绝。 三、近因原则 v分析近因是哪个? v 被保险人：搁浅。 v 保险人：被保险船舶超载和不适航。 v 法院：驾驶人员未谨慎驾驶导致搁浅 ，属于保险责任。法院判决被告承担赔偿 责任。 三、近因原则 v 3、英国Leyland Shippi

4、ng Co.Ltd. v. Norwich Union Fire Insurance Society Ltd. v 一战期间，Leyland公司一艘货船被德国 潜艇的鱼雷击中后严重受损 被拖到法国勒 哈佛尔港修理 港口当局命令货船停靠在港 口防波堤外 在风浪的作用下该船最后沉 没。 v Leyland公司索赔造拒后诉至法院，审理 此案的英国上议院大法官Lord Shaw认为，导 致船舶沉没的原因包括鱼雷击中和海浪冲击 ，但船舶在鱼雷击中后始终没有脱离危险， 因此，船舶沉没的近因是鱼雷击中而不是海 浪冲击。 三、近因原则 v 4、汽车遭暴雨泡浸气缸进水强行启动发动 机发动机受损。 v 近因：强行

5、启动发动机，暴雨并不必然使发 动机受损。 v 5、著名的艾思宁顿诉意外保险公司案中， 被保险人打猎时从树上掉下来受伤 爬到公路 边等待救援时因夜间天冷 染上肺炎死亡。 v 近因：从树上掉下来的意外事故引起肺炎。 三、近因原则 v 6、投保人被车碰擦送往医院后心 肌梗塞不治身亡。 v 近因是：心肌梗塞。 v 7、船舶开航前船长因病不能出航 经 港监批准由大副临时代理船长 三副与大副 之间有矛盾航行途中三副纵火造成火灾事 故 v 近因：三副故意纵火才是火灾事故损失。 四、损失补偿原则 （一）损失补偿原则的补偿限制 、以实际损失为限。 v 一辆汽车投保时按市价确定保险金额 为9万元，发生保险事故时的

6、市场价为7万 元，保险人只赔偿7万元。 四、损失补偿原则 v2、以保险金额为限 v 某一房屋投保时按市场价值确立保险 金额为20万元，发生保险事故全损，全损 时的市场价为25万元，被保险人的实际损 失虽然为25万元，但保险人只能按保险金 额20万元赔偿。 四、损失补偿原则 、以被保险人对保险标的具有的保 险利益为限 某企业以价值200万元的厂房作抵押贷款150 万元，发生保险事故厂房全损，保险人给银行的 最高赔偿金额只能是150万元 。若贷款已经收 回，则以银行投保 的保险合同无效，银行无权 索赔。 四、损失补偿原则 1、重置成本减去折旧 重置成本是指用新材料重置重建同类 型、同质量的受损财产

7、所需支付的费用；折 旧是指财产因有形损耗、老化所引起的价值 的正常减少。 v某人在火灾中损失一个沙发，假设沙发是在5 年前买的，折旧50%，现在一款同类沙发的价 格是￥2000。按照实际现金价值原则，重置 成本为￥2000，折旧为￥1000，他将从损失 中获得 ￥1000的补偿。 四、损失补偿原则 2、公平市场价值 是在自由的市场上双方都愿意接受的价格 。 v 一幢建筑按实际现金价值原则确定的 价值为￥200000，而当发生损失时，它的 市价只有￥105000，法庭规定词财产的实 际现金价值为按市价确定的￥105000，而 不是￥200000。 1、第一损失补偿方式例题 王某拥有100万元的家

8、庭财产，向保险 公司投保家庭财产保险，保险金额为60万 元。在保险期间王某家中失火，当家庭财 产损失10万元时，则保险公司应赔偿多少 ？ 2、比例赔偿方式课堂练习 1、某企业投保企业财产保险，保险 金额为2400万元，保险事故发生时，保险 价值为4000万元，若发生全部损失，则保 险人赔偿2400万元；若发生部分损失，损 失金额为3000万元，则按比例计算的赔偿 金额为？ 2、比例赔偿方式课堂练习 v 2、一批货物100件，每件价格相同， 投保水渍险，总保险金额为40万美元，在 运输途中遭遇恶劣天气，货物到达目的地 发现有两件受水渍斑损，目的地完好价值 每件为4 400美元，已损坏的两件各售得

9、2 200美元和880美元。保险人应赔偿的金额 为多少？ 比例责任分摊方式 甲公司 2万 + 乙公司 8万 + 丙公司 10万 = 20万 5万损 失 ： 保 额： 比例责任分摊方式 甲公司 2万 + 乙公司 8万 + 丙公司 10万 = 20万 5万 甲公司：= 2万 20万 5万 = 0.5万 乙公司：= 8万 20万 5万 = 2万 丙公司：= 10万 20万 5万 = 2.5万 赔 款: 损 失 ： 保 额： 限额责任分摊方式 保 额： 甲公司 2万 乙公司 8万 丙公司 10万 5万 损 失： 限额责任分摊方式 保 额： 甲公司 2万 乙公司 8万 丙公司 10万 5万 独立赔偿限额

10、：甲公司 2万 + 乙公司 5万 + 丙公司 5万 =12万 损 失： 限额责任分摊方式 保 额： 甲公司 2万 乙公司 8万 丙公司 10万 5万 甲公司：= 2万 12万 5万 = 万 乙公司：= 5万 12万 5万 = 万 丙公司：= 5万 12万 5万 = 万 赔 款 ： 独立赔偿限额：甲公司 2万 + 乙公司 5万 + 丙公司 5万 =12万 损 失： 10 12 25 12 25 12 顺序责任分摊方式 保 额： 甲公司 2万 乙公司 8万 丙公司 10万 5万 损 失 ： 顺序责任分摊方式 保 额： 甲公司 2万 乙公司 8万 丙公司 10万 5万 赔 款 ： 甲公司：2万 乙公

11、司：3万 丙公司：0万 损 失 ： 结束 谢谢倾听！ 被保险人自杀与保险金 给付问题 相关案例 某市纺织厂女工李某，因恋爱受到 刺激，两次自杀未遂，被及时发现而救 下，经医生诊断为“抑郁性精神病”。出 院后的李某无异常行为，只是变得比以 前更加郁郁寡欢，常常独自苦苦思索， 偶尔流露出悲观厌世的情绪。一个厂休 日，李某趁母亲外出买菜之机，悬梁自 尽。 从失恋到死亡时仅仅四个月。经查，三年 前李某投保20年期简易人身险10份，保 险金额4000元，每月保险费由保险公司 委托纺织厂的财会人员从其工资中扣除， 期间并无欠缴保险费的记录。李某死后， 她的母亲以受益人身份向保险公司申请给 付4000元死亡

12、保险金。 各家看法 v观点一： 李某的行为属于故意自杀，根据简 易人身保险条款第6条自杀除外责任的 规定及保险法第65条的规定：“以死 亡为给付保险金条件的合同，被保险人自 杀的，保险人不承担给付保险金的责 任，但对投保人已支付的保险费，保险人 应按照保单退还其现金价值。本案应拒付 保险金，退还保单现金价值。 v观点二： 李某的自杀行为固然不应受到鼓 励但其家庭毕竟遭受经济精神的双重 损失。根据简易人身保险条款的 说明中补充规定了“自保单生效之日起 两年后的自杀，可予通融给付“的内容 ，由李某的母亲领取保险金的一半 2000元。 本案分析 v故意自杀的特征是被保险人自杀之前，能 意识到自杀的后

13、果，也能防范其行为的发 生，自杀不是本人的必须行为。非故意自 杀则是指被保险人在主观上的心理状态并 非故意，如在心智丧失、神智不清时所致 的自杀，被保险人通常是无民事行为能力 或限制民事行为能力的人，对其自杀的辨 别、后果、防范的认识模糊不清。本案中 李某的死亡即是非故意自杀所致。 又依据保险法第65条第2款的规 定：“已死亡为给付保险金条件的合 同，自成立之日起满2年后，如果被 保险人自杀的，保险人可以按照合 同给付保险金。”所以本案中保险公 司应给付全部的保险金。 李某的死亡是非故意自杀，且保 单生效已超过两年，所以保险公司 应无条件给付受益人全部保险金 4000元。 案例2： v 王某于

14、 2001 年 10 月向某保险公司投保了一份生死两全保险， 被保险人为本人，受益人为其妻李某。 v2003 年 1月，王某经医院诊断为突发性精神分裂症。治疗期间， 王某病情进一步恶化，终日意识模糊，狂躁不止，最终自杀身亡 。事发之后，妻子李某以保险合同中列明 “ 被保险人因疾病而身 故，保险人给付死亡保险金 ” 为由向保险公司提出给付死亡保险 金的索赔要求，而保险公司则依据保险法第六十六条的规定，以 死者是自杀身亡，且自杀行为发生在订立合同之后的两年之内为 由，拒绝了周某的索赔要求，只同意退还保险单的现金价值。你 认为保险公司的处理妥当吗？为什么？ 保险学案例 保险近因原则在寿险理 赔中的运

15、用 相关案例 1998年8月12日，某市百货商店向该 市人寿保险公司投保团体人身意外伤 害保险，保险期限1年，保险金额每人 5000元。1999年5月8日，该商场职工 吴某被摩托车撞伤，随额即入院治疗 ，被诊断为右侧额颞部慢性硬膜下血 肿，9月20日死亡。吴某的指定受益人 凭事故处理协议书与医院出具的“车祸 脑外伤术后诱发肝昏迷死亡”证明向保 险公 v司申请给付。保险公司为慎重处理本案，进一 步查阅了吴某住院病历，获知：吴某1994年曾 患甲型肝炎住院治疗，1999年5月8日车祸受伤 入院，手术消除脑血肿，术后无异常。6月9日 ，吴感觉腹部不适，经检查发现肝炎后肝硬化 失代偿期，转内科住院质量

16、，9月20日肝昏迷 导致全身衰竭死亡。据此，保险公司认为吴某 死亡之近因为肝炎而非车祸，而疾病不属于团 体人身意外伤害保险的责任范围，故拒绝给付 保险金，为此与受益人发生争执。 各家看法 v观点一： 吴某死亡的直接原因是车祸即 意外伤害所致，属于保险责任范围 内，保险公司应全额给付。 v观点二： 吴某死亡的近因是因为肝炎， 而肝炎不属于意外伤害保险的责任 范围，保险公司不需给付保险金。 本案分析 v近因是保险理赔过程中必须遵循的准则。如何 判定哪种损失作为近因，比较复杂，通常有四 种不同形式：1、致损原因只有一个，此唯一 的致损原因即为近因。2、致损原因有多个， 他们同时发生或先后发生，但却是相对独立的 ，这其中每一个原因都可视为近因。3、致损 原因多个，它们连续发生，后因是前因直接的 必然的结果，是前因的合理的连续。，则前一 个损因就是近因。 4、致损原因有多个，它们 间断发生。造成损失的危险先后出现但后发生 的危险是