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1、肺结核的影像学诊断 总论 v肺结核是呼吸系统常见疾病。在肺结核的诊断和鉴别诊断中 ，结核菌素试验、痰菌检查和痰培养及X射线检查都是不可 缺少的。其中普通X射线检查在发现病变、鉴别诊断及观察 治疗过程中病变的演变，均具有重要作用。 v痰菌阴性且X射线诊断表现不典型时，将肺结核误诊为其他 疾病者并不少见。因而，肺结核与其他疾病的鉴别诊断仍是 放射科医生值得重视的实际问题。 总论 v2008年卫生部中华人民共和国卫生行业标准 （ws288- 2008）中的肺结核诊断标准：凡肺结核疑似病例都需要具备 一定的影像学表现，即使有结核病流行病学史和症状者也不 能诊断为疑似病例；而欲诊断为肺结核临床诊断病例者
2、都必 须具备相应的影像表现。也就是说，如无肺结核的影像学表 现都不能诊断为肺结核的疑似或临床诊断病例。 v对于痰涂片阴性的肺结核病例无论是活动性还是非活动性者 ，都只能依靠影像学表现来判定。 CT扫描的优点 v清晰地显示人体横断面影像，无影像重叠； v可显示密度差异较小的组织结构与病变， v 具有较高的对比分辨率； v可以精确地测量组织及病变的密度值，对确定组织结构及 病变性质具有重要价值； v静脉注射造影剂即增强CT，通过不同时相扫描可观察选 定部位的密度强化状况，有助于疾病的诊断与鉴别。 CT在肺结核诊断中的应用 v可以从肺小叶水平上发现和诊断肺结核的早期病变，如小 叶中心结核结节、小于1
3、.0cm的腺泡结节和小叶间隔等； v避免了胸片上的影像重叠，有利于发现心后、肺门旁、心 膈角等胸部隐蔽区的病变； v可清楚显示胸片上不易发现的不同时期各型肺结核的病变 特点，如磨玻璃影、小空洞、少量积液等； v可显示比胸片更早的血行播散性粟粒结节影像； CT在肺结核诊断中的应用 v增强CT扫描可明确区别结核瘤的活动性和非活动性； v更准确地显示肺门及纵隔淋巴结肿大及其强化状况，对确 定原发性肺结核有利； v显示包裹性脓胸的脓腔及增厚胸膜的状况； v更清楚的显示结核性支气管狭窄或扩张， v可用于评价肺结核损毁肺的功能状况； v有助于胸部疾病的CT定位穿刺活体组织检查及定位引流等 介入性诊疗技术的
4、应用。 肺结核病理学 v肺内基本病理学改变： 渗出性病变；增殖性病变；变质性病变。 v在肺内的演变取决于： 结核菌的数量；结核菌的毒力；机体的抵抗力 ；机体的过敏性 。 病理学改变 v肺结核是由结核杆菌引起的一种慢性传染性疾病， 属于一种特殊性炎症。因结核菌数量、毒力及机体 反应性状态的不同，可表现为不同的类型。 v以渗出为主的病变主要表现为浆液性或纤维素性肺 泡炎。此种病变发生在病变早期，或机体的免疫力 低下、细菌量多、毒力强或变态反应较强情况下。 病理学改变 v菌量较少，毒力较低，或人体抵抗力较强，对结核 杆菌产生一定的免疫力时可发生以增生为主的变化 。 v以增生为主的病变则形成具有一定特
5、征性的结核结 节。 v典型结核结节的中心是干酪样坏死，其外围可见类 上皮细胞及郎罕巨细胞，最外围为淋巴细胞。 病理学改变 v以变质为主的病变多由渗出性病变或增生性病变发 展而来，在菌量大、毒力强、机体抵抗力低或变态 反应增高情况下发生，表现为病灶相互融合形成干 酪性肺炎，易液化、形成空洞并沿支气管播散。 v当人体抵抗力增强时，细菌可逐渐被控制、消灭， 病变可以吸收、纤维化、纤维包裹或钙化。 临床表现 v可无任何临床症状： v局部症状：咳嗽、咳痰、咯血。 v全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及 盗汗。 v伴随肺外症状：相应部位临床表现。 结核病的分类（一） v1. 原发型肺结核(型)： 原
6、发综合征；胸内淋巴结结核 v2. 血行播散型肺结核(型)： 急性粟粒型；亚急性或慢性血行播散型 v3. 继发型肺结核（型）： 渗出浸润为主型；干酪为主型；空洞为主型 v4. 结核性胸膜炎 (型)： 结核性干性胸膜炎；结核性渗出性胸膜炎；结核性脓胸 结核病的分类（二） v 5. 其它肺外结核()： 骨结核；肾结核；肠结核； 结核性脑膜炎 肺结核临床分期（一） v进展期： - 新发现活动性病变 - 病变较前增大增多 - 新出现空洞或空洞增大 - 痰内结核菌阳性。 以上任意一项都属进展期。 肺结核临床分期（二） v好转期：-病变较前缩小；-空洞闭合或缩小；- 痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集
7、菌法检 查。 v稳定期：-病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月 以上阴性； -空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上，属于临床 治愈；再2年，连续阴性，则为临床痊愈。 肺结核的基本X射线影像 v云絮状阴影： 这种阴影中央密度较高而周边部较淡薄，故边 缘模糊。云絮状阴影常占几个小叶或次肺段。 云絮状阴影的病理基础主要是渗出性肺泡炎。 当病变好转时，云絮状阴影可完全吸收；如果病变 恶化，病灶内的干酪样坏死区可以扩大，坏死物液 化排出后可形成急性空洞，同时易发生支气管播散 。 云絮状阴影 肺结核的基本X射线影像 v肺段、肺叶或一侧肺阴影： 这类阴影的病理基础比较复杂，根据我们的观 察包括以下6种情况：以渗
8、出为主的浆液性或纤维 素性肺泡炎。干酪性肺炎。慢性非特异性炎症 与多数小结节病灶。纤维化和纤维性空洞。肺 硬化。肺不张。 肺段、肺叶或一侧肺阴影 肺结核的基本X射线影像 v结节状阴影： 结节状阴影是大体病理标本上的小结节状病灶 的直接反映。直径在1cm以下，常为多发。病灶的边 缘多较清楚，但也有结节状病灶边缘比较模糊。 结节状阴影 肺结核的基本X射线影像 v球形或肿块阴影： 其病理基础为纤维组织包裹或未完全包裹的干酪性坏死 灶，直径在lcm以上。 根据结核瘤的起源不同，可将结核瘤分为四型： 肺炎型：起源于渗出浸润性病变。肉芽肿型：起源 于增生性病变。空洞阻塞型：由于空洞阻塞而引起；支 气管型：
9、由于较大支气管结核病变向外发展而引起。 球形或肿块阴影 肺结核的基本X射线影像 v空洞影像： 急性空洞在X射线上表现为在大片的致密阴影中有形状不 规则的密度减低区，常为多发。如及时给予有效的抗结核治 疗，急性空洞一般较易愈合。 在慢性空洞中，干酪性空洞和纤维性空洞的X射线表现也 有所区别。 净化空洞的洞壁菲薄，约1mm左右。 空洞分类 v根据壁的厚薄分： 虫噬样空洞 薄壁空洞（壁厚 3mm） 厚壁空洞（壁厚 3mm） 虫噬样空洞 薄壁空洞 厚壁空洞 肺结核的基本X射线影像 v条索状、星状阴影及钙化阴影： 条索状阴影和星状阴影的病理基础是纤维化。 条索状阴影的长短不一，边缘比较清楚。星状阴影 有
10、多个尖突，边缘比较清楚。 钙化阴影显示为密度比干酪样病变更高的斑点 状阴影，含钙成分高的钙化阴影的密度可与金属相 似。 条索状及钙化阴影 条索状及钙化阴影 原发型肺结核（） v原发综合征： 大多发生于儿童。结核杆菌经呼吸道吸人后，经支气管 、细支气管、肺泡管到肺泡，表现为圆形、椭圆形或斑片状 的边缘模糊的阴影，也可表现为肺段或肺叶阴影。因病人系 初染结核，故结核杆菌很快侵入淋巴管，并经淋巴管进入局 部淋巴结，于是引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎，此时在X 射线片上可见原发病灶、增大的肺门淋巴结以及两者之间淋 巴管炎所致的条索状阴影。 原发综合症 原发综合症 原发型肺结核：多见于少年儿童，有低热轻咳
11、盜汗， 典型病灶影像学呈哑铃状。 原发综合症 原发型肺结核（） v支气管淋巴结结核： 原发综合征的原发病灶吸收而仅有胸内淋巴结增大者称 为支气管淋巴结结核。在X射线上把淋巴结增大状如肿块、 边缘光滑者称为肿瘤型，而把增大淋巴结周围的肺组织发生 渗出性炎症，致使增大淋巴结边缘模糊者称为炎症型。肿瘤 型和炎症型都不是固定的，可以互相转化。 支气管淋巴结结核 胸内淋巴结结核 血行播散性肺结核（） v大量结核杆菌一次侵入或短期内反复侵入血液循环引起急性 粟粒性肺结核； v较少量结核杆菌在较长时间内屡次侵入血液循环引起亚急性 或慢性血行播散性肺结核。 v急性血行播散型肺结核：起病急，多有高热，或呼吸困难
12、， 影像学呈粟粒病灶分布、大小、密度均匀。 v亚急性或慢性血行播散型肺结核：呈小结节影，缺乏特征性 。 急性粟粒性肺结核 在x射线上表现为分 布于两肺的粟粒大小 的结节阴影，其特点 是“三均匀” ，即 大小均匀、密度均匀 和分布均匀。 肺内阴影出现的时间 较临床症状晚13周 ，病灶或为增生性的 ，或为渗出性的，多 数渗出性病灶可融合 形成两肺弥漫阴影。 急性粟粒性肺结核 急性粟粒性肺结核 在不同病例，病灶 发生变化或吸收所需 的时间不同，短者为 35周，长者需7 27个月，大多数病例 需16个月左右。 急性粟粒性肺结核 急性粟粒性肺结核 急性粟粒性肺结核 亚急性或慢性血行播散性肺结核 在x射线
13、上表现为粟粒更大的多数结节状阴影。 结节病灶的大小不同，密度不同，分布不均匀。 亚急性或慢性血行播散性肺结核 往往肺尖及锁骨下的病 灶为比较硬结或钙化的 病灶，其下方为结节状 增生性病灶及斑片状渗 出性病灶。各种病灶主 要分布于两肺的上野和 中野。 亚急性或慢性血行播散性肺结核 此型结核好转时，病灶可以吸收、硬结或钙化；恶化时可融 合扩大、甚至溶解播散，也可发展成慢性纤维空洞型肺结核 。 浸润型肺结核（） v最常见的类型。好发于尖后段及背段，大多表现为 云絮状影。大多见于成人，多数为内源性，极少为 外源性，淋巴结多不大。 v基本病变： 渗出性病灶；增殖性病灶；干酪性病灶； 纤维性病灶；钙化性病
14、灶；结核性空洞；肿瘤样 病灶。 浸润型肺结核 渗出浸润为主型 v大多呈斑片状或云絮状 v好发于尖后段以及背段 v可见散在支气管播散灶 v有时尚可见引流支气管 浸润型肺结核 在X射线上表现为小叶 、肺段或肺叶阴影，阴 影边缘模糊，干酪样坏 死物排出后可使阴影的 密度不均匀。老病灶恶 化时往往阴影的中心部 密度较高，周边密度较 低，边缘模糊。 浸润型肺结核 浸润型肺结核好转时可以 完全吸收，或者发生纤维 化或钙化。如果病人抵抗 力差或未得到及时治疗， 病变可继续发展，坏死物 质经支气管排出可形成急 性空洞，甚至发生支气管 播散。如空洞经久不愈， 则可发展为慢性纤维空洞 型肺结核。 浸润型肺结核 春
15、芽征 浸润型肺结核 浸润型肺结核-干酪为主型（结核球） v表现为圆形或椭圆形，好发于尖后段与背段。多数 为单发少数多发，大小多为2cm3cm，其轮廓多较 光滑整齐，密度较高而且较均匀，空洞者则以厚壁 多见，可见环形或斑点钙化，与胸膜间可见粘连带 ，邻近可见卫星病灶。 右下肺结核球 右肺上叶结核球 结核球 右肺上叶结核球 干酪性肺炎以渗出和 干酪性病变为主。多 发生在机体抵抗力极 差、对结核菌敏感性 很高的病人，也可由 一般的浸润型肺结核 恶化进展或支气管播 散所致。 浸润型肺结核-干酪性肺炎 在X射线上表现为大 叶范围的致密阴影或 沿支气管走行分布的 小叶阴影，病灶中间 可见由急性空洞所引 起
16、的不规则透明区。 浸润型肺结核-干酪性肺炎 此型结核好转时可吸收或纤维化，也可演变成慢性纤维空洞型 肺结核。如治疗不及时，病变难以控制，病人可迅速死亡。 浸润型肺结核-干酪性肺炎 浸润型肺结核-干酪性肺炎 浸润型肺结核-空洞为主型 v锁骨上下区有不规则的慢性纤维空洞，伴广泛条索 纤维改变和散在新老病灶；同侧和或对侧可见支 气管播散病灶； v同侧肺门上提，肺纹理向下呈垂柳状；纵隔被牵拉 向患侧移位，同侧胸廓塌陷；多可见胸膜增厚，肋 膈角变钝。 结核空洞 v干酪性空洞： 可以呈圆形、椭圆形或不规则形，其大小为2 3cm。在X射线上表现为空洞壁较厚。 v纤维性空洞： 亦可呈圆形、椭圆形或不规则形。洞壁较薄， 一般约13mm。纤维空洞周围有条索状阴影，其病 理基础是纤维组织的增生。 浸润型肺结核-空洞为主型 干酪性空洞 纤维性空洞 浸润型肺结核-慢性纤维空洞型肺结核 此型由浸润型肺结核 及血行播散型肺结核发 展而来，是结核性病变 在长期发展
