前置胎盘植入讲解

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1、凶险性前置胎盘 -高危下的麻醉管理 重庆市涪陵中心医院麻醉科 李 飞 前言1病例资料 材料与方法2麻醉前评估 5 3 围术期管理 麻醉管理4讨论 一 病例资料 病历资料 一般情况：患者，女，33岁，155cm，75kg 主诉：因“停经316W，阴道流血性分泌物2+小时”入院。 现病史：患者平素月经周期规则。LMP：2015年01月15日，EDC：2015年10月 22日。此孕是自然怀孕，停经50+天有恶心等早孕反应，孕4+月自觉胎动至 今。孕期未做定期产检，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。孕24周B超发现“胎 盘位置低”，于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水， 伴轻微下腹胀，无腹痛

2、，自觉胎动正常,来就诊收入院。孕妇近来精神、饮食 好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射 物及毒物接触史。 病历资料 既往史：儿时患有“癫痫”发作病史，未正规用药，成年后未再发也；否认有药物过敏史， 平素月经周期规则，14岁初潮，30天一个月经周期。5-6天干净，量中，无痛经，已婚，孕3 产1，2年前行剖宫产，丈夫及女儿体健。 专科查体：T36.5，P93次/分，R20次/分，BP108/69mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝 脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高28cm,腹围97cm，胎位LOA，胎心率140次/分，腹软， 可扪及不规则宫缩，外阴见少量血污，未见

3、活动性出血,未阴窥及肛查。 辅助检查：B超：胎位LOA;BPD74mm，FL58mm;羊水暗区49mm;胎盘位于子宫后壁，厚26mm，钙 化度0度。胎盘下缘完全覆盖宫内口。MRI提示：胎盘完全性植入达肌层，膀胱部分侵袭。 孕期检查：ABO血型：“0”型，Rh血型:(-）。血常规，血凝、肝、肾功，电解质，血糖均 未见异常。 入院诊断：1、G3P1宫内妊娠316W单活胎LOA先兆临产，2、凶险性前置胎盘伴出血，3瘢痕 子宫，4、癫痫？。 二 一 病例资料 麻醉前评估 麻醉前评估 ASA分级：III级 麻醉相关系统评估 p心血管系统：活动耐量4METs,活动后无胸闷气紧症状 NYHA II级，血压正

4、常 p呼吸系统：无咳嗽咳痰喘息症状，呼吸频率动度正常 p肝肾功能：正常 p血液系统：凝血功能正常，O型RH（-）血型 p认知功能：MMSE评分30分 手术分级：IV级手术 围术期管理 三 二 麻醉前评估 一 病例资料 麻醉精准管理 麻醉 深度 循环 管理 体温 管理 应激 管理 气道 管理 9 循环管理 若仍有明显出血，立即行双侧髂内动脉球囊阻断术，彻底止血，无活动性 出血后关腹，控制阻断时间，避免下肢等重要重要脏器血栓形成，预防缺 血再灌注损伤。手术过程中维持患者有创动脉压维持 100 /50 mm Hg 以上 ，心率 100 次/min。 术前备血：悬浮红细胞 10 U( 2000 ml)

5、 ，新鲜冰冻血浆 1000 ml 。术前禁食水时间充分，留置 导尿管，入手术室开放 16G 静脉通路1个，右侧颈内静脉置入三腔中心静脉导管，介入科双侧髂 内动脉球囊导管穿刺导管，监测有创动脉血压、中心静脉压、心电图、脉搏血氧饱和度。 术前备阿托品、麻黄素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等血管活性药物，温箱内准备 充足的晶体液及胶体液，取悬浮红细胞 2 U( 400 ml) ，新鲜冰冻血浆 1 U( 200 ml) 备用。 根据4-2-1补液原则，补充晶体液约 750 ml，中心静脉压升至 6 mm Hg。 胎盘植入面积大，短时间可大量出血，立即使用加温输血仪快速输注悬浮红细 胞，同时快速补

6、充晶体液、胶体液，联合使用血管活性药物，维持患者的有创动 脉压不低于100 /50 mm Hg。 麻醉深度管理 气道管理 输血 手术 疼痛 麻醉 低温 炎症及免疫反应 失血休克 凶 险 性 前 置 胎 盘 应激管理 14 体温管理 中心体温监测 输入血液制品加温 冲洗及输注液体加温 保温毯及加温被加温 麻醉过程 四 三 围术期管理 二 麻醉前评估 一 病例资料 时间时间介入/手术术操作麻醉操作/给药给药NIBP/ARTHRCVPHGBHCT 8:00-麻醉机/监护仪 准备- 麻醉前准备备 8:05 双侧髂内动脉球囊预 置导管准备 无创监测 /配麻醉抢救药135/78123- 8:10超声引导下

7、桡动脉穿刺125/77133- 8:15 超声引导下右颈内静脉置 管 132/791185 8:25 Seldinger 技术经双侧 股动脉入路，置入 5F 鞘管，引入5Fcobra 导管，于双侧髂内动 脉DSA造影( 4ml/s， 8ml) 显示明确髂内动 脉开口及双侧子宫动 脉情况（控制暴露 X 线时间 不超过2min， 总计放射量 30 50m Gy） 有创动静脉压力监测125/8012261320.42 8:30 配麻醉用药 124/761167 8:35115/691258 8:40 备自体血回收机 117/791119 8:45124/8110810 麻醉过程 时间时间介入/手术术

8、麻醉操作/给药给药NIBP/ARTHRCVPHGBHCT 麻醉诱导诱导 及维维持 8:50 膀胱经下输尿管双J管置入超声引导下双侧腹横 肌平面+腹直肌前鞘 阻滞（利多卡因 200mg+罗哌卡因 150mg+NS 25ml） 130/8310011 8:55128/809512112028 9:00 消毒铺巾 经皮逐层分离切开至腹膜 面罩吸氧 115/7710012 9:05120/7711312 9:06 切开腹膜，见子宫下段血 管充盈怒张 丙泊酚（1mg/kg） 瑞芬太尼（0.5ug/kg ） 罗库溴胺（0.6mg/kg ） 123/778212 9:07切开子宫气管插管，机械通气105/6

9、8829 9:08 取出胎儿，即刻于宫体注 射卡前列素丁三醇 250g ，纱布填塞子宫 TCI维持 丙泊酚3-5ug/ml 舒芬太尼0.2-2ng/ml 90/571125 麻醉过程 时间时间介入/手术术操作麻醉操作/给药给药NIBP/ARTHRCVPHGBHCT 麻醉诱导诱导 及维维持 9:09双侧髂内动脉导管 球囊内各注入生理 盐水1.5ml 阻断双 侧髂内动脉血流(每 30分钟松球囊) 静脉滴注催产素20u，地 塞米松10mg，葡萄糖酸 钙静推;通过导入鞘侧 管注入0.01%肝素盐水 100 m L，球囊导管内 间断注入0.1%肝素盐水 2ml。 105/581085 9:10B -Ly

10、nch缝合+子 宫动脉下行支结扎 术 +球囊压迫填塞, 缝合子宫切口 甲氨蝶呤局部注射110/60889900.25 9:15输悬浮红细胞6u112/669010 9:20107/719211 9:25 氢化可的松100mg，葡 萄糖酸钙1g，乌司他丁 10万u 输血浆600ml 108/709512 9:30112/699313 9:3590/5710010850.24 麻醉过程 时间时间介入/手术术操作麻醉操作/给药给药NIBP/ARTHRCVPHGBHCT 麻醉诱导诱导 及维维持 9:40 松髂内动脉球囊观察 出血 抽血检查凝血功能， TEG，血常规 110/65906 9:45子宫收缩

11、情况良好及 阴道无活动性出血， 准备关腹。保留髂内 动脉球囊导管 112/70885 9:50109855800.25 9:55安置静脉镇痛泵115/73835 10:0 0 关腹完毕带管送入ICU120/78855 麻醉过程 常规应规应 用抗生素及缩宫缩宫 素治疗疗 3d，术术后第 2d 加用低分子肝素钠钠 4000u 皮下 注射，连连用 3d 预预防静脉血栓。口服米非司酮酮 25mg，bid 3d，动态观动态观 察血 - HCG值值。观观察双侧侧足背动动脉搏动动情况及双下肢皮肤的温度、色泽泽、有无触觉觉改 变变等，注意穿刺部位有无渗血和血肿肿,超声检查有无血栓形成。 麻醉总结 入量出量 晶

12、体液1800出血量1600 胶体液1000尿量400 红细胞悬 液 1200 血浆600 总计3600总计2000 Apgar评评分 19 510 1010 讨论 四 三 围手术期管理 二 麻醉前评估 一 病例资料 麻醉过程 五 产前正确诊断及综合治 疗措施，能减少或有效 避免休克、DIC及子宫切 除等严重并发症发生。 2 1Garmi G，Salim R Epidemiology，etiology，diagnosis，and management of placenta accretaJ.Obstet Gynecol Int，2012，2012: 873929 2Tikkanen M，Pauvonen J，Loukovaava M，et al Antenatal diagnosis of placenta accreta leads to reduced blood lossJ Acta Obstet Gynecol Scand，2011，90 ( 10) :1140-1146. 22 凶险性前置胎盘尤其合并 胎盘植入者在终止妊娠时 常发生致命性大出血，平 均出血量 3000 5000ml ，孕产妇死亡率高达7%。1 谢谢谢谢 ！