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1、 1 广东省排污许可证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报）单位名称(公章)组织机构代码 -()排污申报登记代码 中心位置经度 中心位置纬度 单位地址 联系电话 邮政编码法定代表人 环保联系人及联系电话行业类别排污种类 1、废水； 2、废气； 项目类型 1、新建项目； 2、现有项目； 3、改、扩建项目新鲜用水量（万吨/年） 能源消耗量（万吨标煤/年）废水排放量（万吨/年）废气排放量（万标立方米/年）格式文书一 2 主 要 生 产 工 艺（ 可 附 页 ）污水治理设施处理能力(吨/日)废 水 处 理 工 艺（ 可 附 页 ）废气治理设施处理能力(标立方米/时) 3 废 气 处 理 工 艺（
2、可 附 页 ）其 他 4 二、水污染物排放情况（申请单位填报）排污口数量 自动监测装置数量排放去向1、直接进入海域 2、直接进入江河、湖、库等水环境 3、进入城市下水道（再入沿海海域）4、进入城市下水道（再入江河、湖、库） 5、进入城市污水处理厂 6、直接进入污灌农田 7、进入地渗或蒸发地 8、进入其他单位 9、工业废水集中处理厂 10、 其他受纳水体排污口编号排污口名称是否安装自动监测装置自动监测污染物种类排污口信息年废水排放量限值（万吨/年）废水排放执行标准污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 5 注 ： 排 污 口 、 污 染 物 可 附 页 。三、大气污染物
3、排放情况（申请单位填报）排污口数量 自动监测装置数量排污口编号排污口名称是否安装自动监测装置自动监测污染物种类排污口信息年废气排放量限值（万标立方米/年）废气排放执行标准污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 6 注 ： 排 污 口 、 污 染 物 可 附 页 。 7 四、申请单位需提交的相关材料名称 材料要求 备注首次申领1申请单位组织机构代码证及法人身份证 复印件，1 份 如非本人办理，还需提供代办人身份证及委托书2建设项目环境影响评价批复文件 复印件，1 份3. 建设项目环境保护竣工验收批复文件 复印件，1 份4. 最近一年污染物达标排放监测报告（水气声） 复印
4、件，1 份5. 排放污染物申报登记表 （加盖公章） 复印件，1 份6. 工商营业执照或申请单位名称预先核准登记通知书等合法经营资质证件 复印件，1 份7. 近一季度水费单（须注有具体用水量） 复印件，1 份8. 广州市餐饮业排污许可证基本信息表 原 件，1 份9. 油烟净化系统清洗及维护合同（加盖公章） 复印件，1 份10. 废油脂回收协议 原 件，1 份涉及餐饮企业提供11. 危险废物处理合同、当年的废物转移联单及危险废物回收单位的资质证书（加盖公章）复印件，各 1份产生危险废物、严控废物的单位提供续证1、最近一年污染物达标排放监测报告（水气声） 复印件，1 份2、 排放污染物申报登记表 （
5、加盖公章） 复印件，1 份3、近一季度水费单（须注有具体用水量） 复印件，1 份4、现有企业原排污许可证正、副本 原 件5. 广州市餐饮业排污许可证基本信息表 原 件，1 份6. 油烟净化系统清洗及维护合同（加盖公章） 复印件，1 份 涉及餐饮企业提供 8 7. 废油脂回收协议 原 件，1 份8. 危险废物处理合同、当年的废物转移联单及危险废物回收单位的资质证书（加盖公章）复印件，各 1份产生危险废物、严控废物的单位提供注：若原先领有排污许可证，但没有环保手续的，需要补齐环保手续才给予换证。五、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。申请单位（盖章）年 月 日 9 六、环保部
6、门审批意见许可证编号 许可证有效期限 年 月 日 至 年 月 日主办部门意见部门负责人签名： 年 月 日发证机关意见发证机关（盖章） 年 月 日 10 广东省排污许可证变更申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报变更后情况）名称(公章)排污许可证编号 组织机构代码 -()排污申报登记代码 单位地址 联系电话 邮政编码法定代表人 环保联系人及电话行业类别排污种类 1、废水； 2、废气； 格式文书二 11 变更内容及原因新鲜用水量（万吨/年） 能源消耗量（万吨标煤/年）废水排放量（万吨/年）废气排放量（万标立方米/年）主 要 生 产 工 艺（ 可 附 页 ）污水治理设施处理能力(吨/日) 12 废
7、 水 处 理 工 艺（ 可 附 页 ）废气治理设施处理能力(标立方米/时)废 气 处 理 工 艺（ 可 附 页 ）其 他 13 二、水污染物排放情况（申请单位填报变更后情况）排污口数量 自动监测装置数量排放去向1、直接进入海域 2、直接进入江河、湖、库等水环境 3、进入城市下水道（再入沿海海域）4、进入城市下水道（再入江河、湖、库） 5、进入城市污水处理厂 6、直接进入污灌农田 7、进入地渗或蒸发地 8、进入其他单位 9、工业废水集中处理厂 10、 其他受纳水体排污口编号排污口名称是否安装自动监测装置自动监测污染物种类排污口信息年废水排放量限值（万吨/年）废水排放执行标准污染物名称 浓度限值
8、污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 14 注 ： 排 污 口 、 污 染 物 可 附 页 。三、大气污染物排放情况（申请单位填报变更后情况）排污口数量 自动监测装置数量排污口编号排污口名称是否安装自动监测装置自动监测污染物种类排污口信息年废气排放量限值（万标立方米/年）废水排放执行标准污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 15 注 ： 排 污 口 、 污 染 物 可 附 页 。 16 四、申请单位需提交的相关材料名称 材料要求 缺漏等原因说明1建设项目环境影响评价变更批复文件 复印件 ，1份2变更情况说明及变更证明材料(加盖公章) 原 件 ，1份3、 排放污
9、染物申报登记表 （加盖公章） 原 件 ，1份4、最近一年内排放污染物达标监测报告（水、气、声）复印件， 1份5、现有企业原排污许可证正、副本 原件6. 申请单位组织机构代码证 复印件 ，1份7. 工商营业执照或申请单位名称预先核准登记通知书等合法经营资质证件复印件， 1份8. 法人身份证 复印件， 1份 如非本人办理，还需提供代办人身份证及委托书9. 油烟净化系统清洗及维护合同（加盖公章）复印件 ，1份10. 废油脂回收协议 原件 ， 1份11. 广州市餐饮业排污许可证基本信息表 原件 ， 1份涉及餐饮企业提供12. 危险废物处理合同、当年的废物转移联单及危险废物回收单位的资质证书复印件， 1
10、份产生危险废物、严控废物的单位提供五、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。申请单位（盖章）年 月 日 17 六、环保部门审批意见许可证编号 许可证有效期限 年 月 日 至 年 月 日主办部门意见部门负责人签名： 年 月 日发证机关意见发证机关（盖章） 年 月 日 18 广东省排污许可证注销登记表申请注销单位1、持证单位 ； 2、发证机关（盖章）年 月 日拟注销许可证编号 拟注销许可证的单位名称拟注销许可证的单位通信地址 注销原因环保部门审批意见发证机关（盖章）年 月 日格式文书三 19 排污许可证申请材料接收凭证编号：（年度）第 号申请人： 申请事项： 接收材料目录： 接
11、收方式： 接收地点： 接收时间： 申请人签字及联系方式： 【申请人采用邮寄、留置或者其他方式提交申请材料的，应当记明其他方式，并附有关凭证】接收人签字及联系方式： （本凭证一式两份，一份许可机关存档，一份申请人收执）（盖章）年 月 日 格式文书四 20 排污许可证申请受理通知书（文号）：年 月 日，本机关收到你单位提出的排污许可证申请及提交的申请（补正）材料。经审查，你单位所提交的排污许可证申请书及上述（补正）材料齐全，符合法定形式，现予受理。特此通知。（联系人及联系方式）（盖章）年 月 日格式文书五 21 排污许可证申请材料补正通知书（文号）：贵单位递交的申办排污许可证材料已收阅，经审核，尚
12、缺以下申请材料（打项），需 补充材料后交我局受理。申请材料清单 补正项 份数1申请单位营业执照或组织机构代码证等法定身份证明；法定代表人或负责人身份证明2建设项目环境影响评价批复文件3. 建设项目落实环评批复文件意见的自查报告4. 建设项目环境保护竣工验收批复文件5.最近一年内符合环境监测频次要求的环境监测数据报告及设备运行证明6.排放污染物申报登记表7.重点排污单位污染物排放自动监控装置的验收材料8.现有企业原排污许可证正、副本9.其他 请你单位将上述材料补正后于 年 月 日前提交至本机关。如无正当理由逾期提交的，视为放弃申请。特此通知。（联系人及联系方式）（盖章）年 月 日格式文书六 22 排污许可证申请不予受理通知书（文号）：年 月 日，你单位向本机关提出的排污许可证申请及提交的申请材料，经审查，存在中华人民共和国行政许可法（及其他有关法律、法规、规章）规定的下列不予受理的情形： 。根据中华人民共和国行政许可法第三十二条（及其他有关法律、法规、规章）的规定，本机关决定
