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“湘中医”医疗联盟申请表(医院)编 号: 申请日期: 年 月 日医院全称通讯地址邮 编医院网址E-mail床 位 数职工人数注册资金特色专业医院法人联系人、职务联系电话(加区号)传真医 院 简 介(填写医院主要情况、工作经验、医院先进称号、科研成果等,字数不少于300字。)盖 章年 月 日 联盟管理委员会意见盖 章年 月 日批准入盟时间 备 注附先进称号、科研成果等证书A4纸复印件各一份。