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1、西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范（2018年版）一、门诊恶性肿瘤放化疗操作规范（一）操作流程1.操作流程（1）定点医疗机构专科医生填写西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种特殊检查(治疗)项目审批表（以下简称101表）、西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种及特殊治疗项目费用明细表（以下简称102表）或西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表（以下简称201表）。（2）定点医疗机构医保办审核并盖章。（3）市或区县社保经办机构审批备案。（4）定点医疗机构进行治疗并挂账结算。2.注意事项（1）101、102（居民201）表均为一式三联，每一联都需定点医疗机构盖章确认。（2）医生填写101、1
2、02（居民201）表时，表格中治疗计划栏填写的治疗方案要与处方保持一致，要求填写内容清晰，写明药品通用名、剂量、规格、数量和用法。（3）门诊化疗用药以医生填写的101、102（居民201）表和处方为准，不超过3个月用药量。 （4）一次治疗方案的审批总费用原则控制在20000元以内。（5）各级社保经办机构在审批备案时，要加盖审批备案业务章。（6）同种治疗方案审批时间不能重叠，本次治疗计划即将结束的前10天之内可审批下一次的治疗方案。（二）费用报销1.参保居民患恶性肿瘤门诊使用抗肿瘤药物，乙类药品先行自付5%后，个人负担40%，统筹基金支付60%；参保职工乙类药品先行自付5%后，个人负担30%，统
3、筹基金支付70%。对我市医疗保险特药管理范围内的抗肿瘤药物，按照西安市人力资源和社会保障局关于落实国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）和国家谈判药品纳入支付范围有关事项的通知（市人社函2018308号）文件规定的分担比例进行支付。2.参保居民患恶性肿瘤门诊放射治疗，个人负担40%，统筹基金支付60%；参保职工个人负担30%，统筹基金支付70%。（三）就医管理1.办理门诊放化疗审批需提供以下资料：（1）西安市城镇职工社（医）保卡或居民医保证。（2）身份证原件及复印件。（3）确诊为恶性肿瘤的病案首页或诊断证明，病理检查报告单原件、复印件，或有提示为恶性肿瘤诊断的辅助临床检查
4、报告单。（4）就诊医院开具的101、102表或201表，并经所在医院医保办审核。 2.化疗辅助用药还需开具医疗保险专用处方并划价，用量不超过3个月。 3.所有药品使用必须符合药品的适应症范围。4.门诊使用化疗药做膀胱灌注的参保职工，每三个月可报销一次膀胱镜检查的费用，个人负担30%，统筹基金支付70%。（四）化疗用药及放射治疗报销范围1.门诊化疗用药范围（1）抗肿瘤药物西药部分项目编码药品名称剂型报销标志适应症100026452氮芥注射剂甲类100027088环磷酰胺口服常释剂型甲类100026582环磷酰胺注射剂甲类100025881苯丁酸氮芥口服常释剂型乙类100026583美法仑口服常释
5、剂型乙类100026584硝卡芥注射剂乙类100026539异环磷酰胺注射剂乙类100026586白消安口服常释剂型甲类100025674白消安注射剂乙类100026592司莫司汀口服常释剂型甲类100026588福莫司汀注射剂乙类限二线用药100026589卡莫司汀注射剂乙类100027089洛莫司汀口服常释剂型乙类100026590尼莫司汀注射剂乙类100026596塞替派注射剂甲类100026593达卡巴嗪注射剂乙类100026594氮甲口服常释剂型乙类100026597替莫唑胺口服常释剂型乙类限二线用药100026598甲氨蝶呤注射剂甲类100023413甲氨蝶呤口服常释剂型甲类100
6、026608巯嘌呤口服常释剂型甲类100026604氟达拉滨口服常释剂型乙类限B细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤100026605氟达拉滨注射剂乙类限B细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤100026607硫鸟嘌呤口服常释剂型乙类100026609阿糖胞苷注射剂甲类100021359替加氟口服常释剂型甲类100021361替加氟栓剂乙类100021360替加氟注射剂乙类100021362替加氟氯化钠注射液乙类100026610地西他滨注射剂乙类限高危的骨髓增生异常综合征患者100027310吉西他滨注射剂乙类100026621卡莫氟口服常释剂型乙类100026622卡培他滨口服常释剂型乙类10
7、0026625去氧氟尿苷口服常释剂型乙类100021358替吉奥口服常释剂型乙类100021370长春新碱注射剂甲类100021364长春地辛注射剂乙类100021366长春碱注射剂乙类100021369长春瑞滨口服常释剂型乙类100021367长春瑞滨注射剂乙类100021376依托泊苷注射剂甲类100021379依托泊苷口服常释剂型乙类100023207替尼泊苷注射剂乙类100021373托泊替康口服常释剂型乙类100021372托泊替康注射剂乙类100021374伊立替康注射剂乙类100027124紫杉醇注射剂甲类100026934多西他赛注射剂乙类100021386高三尖杉酯碱注射剂甲
8、类100021388高三尖杉酯碱氯化钠注射剂乙类100021390羟喜树碱注射剂甲类100021384斑蝥酸钠维生素B6注射剂乙类100027531榄香烯口服乳剂乙类限原发性肝癌、肺癌100023185榄香烯注射剂乙类限晚期食管癌或晚期胃癌改善症状的辅助治疗100021398羟基喜树碱氯化钠注射剂乙类限肿瘤介入治疗、腔内化疗及癌性胸腹水的患者100021399三尖杉酯碱注射剂乙类100026017放线菌素D注射剂甲类100021405多柔比星注射剂甲类100021289柔红霉素注射剂甲类100027125阿柔比星注射剂乙类100021402吡柔比星注射剂乙类100021403表柔比星注射剂乙类
9、100021287米托蒽醌注射剂乙类100025254米托蒽醌葡萄糖注射剂乙类100021286米托蒽醌注射剂乙类100027126伊达比星注射剂乙类100021293平阳霉素注射剂甲类限二线用药100025002新霉素口服常释剂型乙类100021294丝裂霉素注射剂甲类100021292博来霉素注射剂乙类100021299卡铂注射剂甲类100021304顺铂注射剂甲类100021308顺铂氯化钠注射剂乙类100021296奥沙利铂注射剂乙类100021302洛铂注射剂乙类100021303奈达铂注射剂乙类100021309丙卡巴肼口服常释剂型甲类100021806门冬酰胺酶注射剂甲类限有慢性
10、髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据；胃肠间质瘤100021809羟基脲口服常释剂型甲类100021333安吖啶注射剂乙类100021335雌莫司汀口服常释剂型乙类100021344甘氨双唑钠注射剂乙类100021802甲异靛口服常释剂型乙类限头颈部恶性肿瘤100021803六甲蜜胺口服常释剂型乙类100021817亚砷酸氯化钠注射剂乙类100021816亚砷酸(三氧化二砷)注射剂乙类100021830氨鲁米特口服常释剂型甲类100028292他莫昔芬口服常释剂型甲类100021829阿那曲唑口服常释剂型乙类100021826比卡鲁胺口服常释剂型乙类100026565氟他胺口服常释剂型乙
11、类100021832来曲唑口服常释剂型乙类100021824托瑞米芬口服常释剂型乙类100021834依西美坦口服常释剂型乙类100026611氟尿嘧啶口服常释剂型甲类100027145氟尿嘧啶注射剂甲类100026619氟尿嘧啶葡萄糖注射剂乙类100026618氟尿嘧啶氯化钠注射剂乙类100026613氟尿嘧啶植入剂乙类100021347伊班膦酸注射液乙类限重度骨质疏松或恶性肿瘤骨转移并有明显癌痛的患者100025115亚叶酸钙片剂甲类100025116亚叶酸钙注射剂甲类100025121亚叶酸钙氯化钠注射剂甲类100025114美司钠(美司那)注射剂乙类100025120右丙亚胺(右雷佐生
12、)注射剂乙类限在使用阿霉素后并有心脏损害临床证据100027345甘露聚糖肽注射剂乙类100021813维A酸口服常释剂型甲类100027502雷洛昔芬口服常释剂型乙类100027964氯米芬口服常释剂型乙类（2）抗肿瘤药物中成药部分项目编码药品名称报销标志适应症100015526华蟾素注射液甲类限癌症疼痛且吞咽困难者100020691华蟾素胶囊（片）乙类限癌症疼痛100015534平消胶囊（片）甲类限恶性实体肿瘤100021061艾迪注射液乙类限中晚期癌症100015511安替可胶囊乙类限食管癌100015513参莲胶囊（颗粒）乙类限中晚期癌症100015515慈丹胶囊乙类限肝癌100015516复方斑蝥胶囊乙类100019948复方红豆杉胶囊乙类限中晚期癌症100020972复方苦参注射液乙类限中晚期癌症100015522肝复乐片乙类限肝癌100015521肝复乐胶囊乙类限肝癌100015527化癥回生口
