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1、 肺血栓栓塞症 pulmonary thromboembolism 名词与定义 n肺栓塞（pulmonary embolism, PE) n肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE) n肺梗死（pulmonary infarction,PI) n深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT) n静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism, VTE) 一、肺栓塞的概念 n肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉或其 分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征 的总称。 n包括肺血栓栓塞症（PTE） 、脂肪栓塞综合 征、羊水栓塞
2、、空气栓塞等。 肺栓塞的概念 n肺血栓栓塞症（PTE）：是肺栓塞（PE）最常 见的类型。并且占PE中的绝大多数，通常所 称的PE即指PTE。 nPTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉 或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能肺循环和呼吸功能 障碍障碍为其主要临床表现和病理生理特征。 肺栓塞的概念 n引起肺血栓栓塞症（PTE）的血栓主要来源于 深静脉血栓形成（DVT）。 nDVT和PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、 不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症 （VTE）。 肺栓塞的概念 n急性肺血栓栓塞症（PTE） 造成肺动脉较广泛阻塞 时，可引起肺动脉高压，甚至导致右心失代偿、右 心扩大，
3、出现急性肺原性心脏病。 n肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受 阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（PI）。 n由于肺组织的多重供血机制， PTE中仅约15发生 肺梗死（PI）。 肺栓塞的概念 n发病率高并易漏诊及误诊，国内对肺栓塞（PE）的 警惕性不高，正确诊断率低，漏诊率高达80%以上。 n不经治疗死亡率高，达20-30%， n死亡率占全死亡率原因的第三位，仅次于肿瘤和AMI n诊断明确并经治疗者死亡率明显下降，可降至2-8% 二、流行病学 n欧美国家DTV和PTE的年发病率分别为.0和0.5 n美国静脉血栓栓塞症（VTE）年新发病例数约60万，死 亡29万。 n有报告近年来随着成人接
4、受抗凝治疗的增加，发病率 呈减少趋势。 n我国尚无确切的流行病学资料，但近年来静脉血栓栓 塞症（VTE）的诊断例数迅速增加。阜外医院报告的 900余例心肺血管疾病尸检资料中，肺段以上大血栓堵 塞者达100例（11），占风心病尸检的29，心肌病 的26，肺心病的19，说明心肺血管疾病也常并发 肺栓塞。 三、危险因素 n深静脉血栓形成（DVT）和急性肺血栓栓塞症（PTE ）具有共同的危险因素，即静脉血栓栓塞症（VTE） 的危险因素。 n包括:任何可以导致静脉血液淤滞、 静脉系统内皮损伤和 血液高凝状态的因素。 n危险因素分为原发性和继发性两类： DVT与PTE 下肢静脉血栓 危险因素 原发性危险因
5、素由遗传变异引起，常以反复静脉血栓 形成和栓塞为主要临床表现。包括： n抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症 n血栓调节因子异常、高同型半胱氨酸血症 n抗心磷脂抗体综合征、 n纤溶酶激活物抑制因子过量 n凝血酶原20210A基因变异 n因子缺乏、V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏 （一）原发性危险因素 （二）继发性危险因素 n是指后天获得的易发生DVT和PET的多种病理和病理 生理改变。 n包括：骨折、创伤、手术 恶性肿瘤、AMI、口服避孕药 长途航空或乘车旅行 长期卧床、肥胖等。 危险因素 四、病理和病理生理 n深静脉血栓形成(DVT)： 引起肺血栓栓塞症的血栓可以来源于： 下腔静脉径路、
6、上腔静脉径路或右心腔。其中大部分 来源于下肢深静脉，尤其从腘静脉上端到髂静脉段的 下肢近端深静脉、盆静脉丛的深静脉血栓形成(DVT) n血栓脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，肺血栓 栓塞症（PTE） 常为DVT的合并症。 n发生栓塞后有可能在栓塞局部继发血栓形成，参与发 病过程。 n栓塞部位 n多发多于单发, 双侧多于单侧； n下肺多于上肺，右侧多于左侧 四、病理和病理生理 血流动力学障碍： 栓子栓塞肺动脉及分支对肺循环血流动力学的影响 气体交换障碍： 低氧血症和代偿性通气过度或通气不足 肺梗死： 慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH) 血流动力学障碍 1.机械阻塞作用，神经体液因素、低氧肺
7、A阻力 肺动脉高压的形成； 2.右心后负荷 室壁张力右心室扩大右心衰竭 3.右室明显增大致室间隔左移左室减小、左室功能 受损COBP甚至休克； 4.主A内低血压和右心室压冠状A灌注压心肌血 流，尤其是右心室内膜下心肌低灌注；且PTE时心 肌耗氧心绞痛 5.上述因素的共同作用导致右心缺血和功能障碍，最 终可导致死亡。 气体交换受损 n栓塞部位血流量，肺泡无效腔 n肺内血流重新分布，V/Q比例失调 n右心房压未闭合的卵圆孔开放，右向左分流 n神经体液因素支气管痉挛 n栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少、肺不张 n毛细血管通透性间质或肺泡内液体或出血 n肺泡萎陷；肺顺应性下降；累及胸膜胸腔积液 上述因
8、素导致呼吸功能不全，低氧血症和代偿性通气过 度或通气不足。 肺梗死 n肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻 或中断而发生坏死，成为肺梗死（PI）。 n肺组织接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体弥散等 多重氧供，故PTE时很少出现肺梗死。 n如存在基础心肺疾病，或病情严重，影响到肺组织的 多重氧供，才可能导致肺梗死。 nPTE中仅约15发生肺梗死（PI）。 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (CTEPH） n系指急性肺血栓栓塞症后肺动脉内血栓未完全溶解 ，或PTE反复发生，出现血栓机化、肺血管腔狭窄甚 至闭塞肺动脉压力进行性增高右心肥厚右心 衰竭； n栓塞所致病情的严重程度取决于以上机制的综合和
9、 相互作用。 发病机制 肺梗死 n肺出血 n 支气管痉挛 n 肺水肿（毛细血管通透性增高） n 肺泡表面活性物质分泌减少 n 肺不张 n 胸腔积液 n 气体交换障碍（肺泡萎陷、肺血流减少）等 n 低氧血症 急性PTE对呼吸系统的直接效应 发病机制 急性PTE对心血管系统的直接效应 n肺动脉高压 n右心功能不全 n血流动力学不稳定状态 n心肌低灌注状态 急性PTE发生后的炎症反应 n凝血酶 n细胞因子的释放 n黏附分子的表达 发病机制 1.急性巨大性肺栓塞： 肺动脉被栓子阻塞达50%，相当于二个或二个以上肺 叶动脉被梗阻 2.急性次巨大肺栓塞：不到二个肺叶动脉受阻塞 3.中等肺栓塞：主肺段和亚肺
10、段动脉栓塞 4.肺小动脉栓塞：肺亚段动脉及其分支栓塞 按栓子的大小可分为： 这里可见到右肺和左肺的主要肺干和肺动脉显现出一个大的鞍型血 栓。这种血栓将会导致患者死亡. n在此肺横切面见到的 大的肺血栓。 n这种血栓主要来源于 腿部和骨盆的大静脉 。 这例肺血栓阻塞了大的肺动脉和主要的肺动脉。这种病 人会突然呼吸短促，可能几分钟就会死亡。 这是显微镜下看到的肺动脉支干中的肺血栓的外观. 此肺血栓粘附于肺动脉壁上。如果病人能幸存，则血栓将形成，多 数情况下会转移 五、临床表现 （一）症状 n症状多样、表现不典型，可由无症状到猝死 不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为 PTE最多见的症状，无
11、COPD时出现类似肺心病表现 胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛； 晕厥：可为PTE的唯一或首发症状； 烦躁不安、惊恐甚至濒死感； 咯血，常为小量咯血，大咯血少见； 咳嗽、心悸等。 临床表现 各病例可出现以上症状的不同组合。 20%的患者可出现“肺梗死三联征”： 同时出现 呼吸困难、胸痛及咯血。 （一）症状 临床表现 1呼吸系统体征 呼吸急促，发绀，肺部有时可闻及哮鸣音和(或)细 湿啰音。 2循环系统体征 心动过速，血压变化，颈静脉充盈或搏动； 肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进或分裂； 三尖瓣区收缩期杂音。 3.其他 可伴发热，多为低热，少数患者有38以上的发热。 （二）体征 （三）DVT的症
12、状与体征 主要表现为： n 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、 n 皮肤色素沉着， n 行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 临床表现 PTE 来源和深静脉血栓形成(DVT) n深静脉血栓 形成(DVT)： 多是PTE栓子 的来源。 DVT的症状与体征 n在考虑PTE诊断的同时，必须注意是否存在DVT，特别 是下肢DVT n需注意：约半数以上患者无自觉症状和明显体征。 应测量双侧下肢的周经来评价其差别： n大腿周径测量点：髌骨上缘以上15cm n小腿周径测量点：髌骨下缘以下10cm n双侧相差大于1cm 有意义 六、诊断 n检出肺血栓栓塞症（PTE）的关键是： 提高诊断意识。 n诊断程序：一般按三个步骤
13、进行 疑诊、确诊、求因 诊断 如患者出现上述临床症状、体征，应进行如下 检查： 1血浆D-二聚体(D-dimer) 2动脉血气分析 3心电图 4X线胸片 5超声心动图 6. 下肢深静脉检查 (一)根据临床情况疑诊PTE(疑诊) 可疑高危患者（休克或低血压） 肺栓塞诊断策略 CPR期间行床旁心脏彩超 可疑非高危患者（不伴休克和低血压） 肺栓塞诊断策略 1血浆D-二聚体(D-dimer) nD-二聚体：是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的 可溶性降解产物，为一个特异性纤溶过程标记物。可溶性降解产物，为一个特异性纤溶过程标记物。 n急性PTE时因血栓纤维蛋白溶解，
14、因血栓纤维蛋白溶解，血浆D-二聚体 n特异性差，对PTE无诊断价值： 对急性对急性PTEPTE，敏感性达，敏感性达9292 100100；但特异性较低；但特异性较低 ，仅为，仅为40%40%4343。 手术、肿瘤、炎症、感染、组织手术、肿瘤、炎症、感染、组织 坏死等均可使坏死等均可使D D二聚体二聚体 n若其含量500ugL，基本除外急性PTE。 2动脉血气分析 n出现氧分压下降，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分 压【(PA-a)O2】差增大 n部分正常，血气完全正常也不能排除肺栓塞 诊断 n最常见的改变为窦性心动过速。 n当有肺动脉及右心压力升高时：可出现V1V2甚或 V4的T波倒置和ST段异常
15、、S S Q Q T T 征 征（急性肺原（急性肺原 性心脏病图形性心脏病图形: :导S波加深，导出现Q/q波及T波倒 置） n其他为完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、 电轴右偏及顺钟向转位等。 n对心电图需作动态观察，注意与急性冠脉综合症相鉴 别。 3心电图 ECG 示SIQIIITIII RBBB I导 II导 III导 ECG：V1V4导T波倒置 V1 V3 V2 V4 4X线胸片 肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失， 肺野透亮度增加， 肺动脉高压征及右心扩大征 肺组织继发改变： 肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺 不张或膨胀不全，有肺不张侧可见横膈抬高。 诊断
16、胸片 n区域性肺血管纹理稀疏 ，肺野透亮度局部浸润 性阴影；尖端指向肺门 的楔形阴影 n主肺A扩张，右肺下动脉 横径增宽(15mm ) n肺门动脉截断现象 n患侧横膈抬高 n少至中量胸腔积液征 n肺A高压征，右心房、右 心室增大 膈肌抬高 肋膈角 钝 楔形阴影 肺动脉段 膨 隆 心界扩大 X线胸片 4超声心动图 n超声心动图在提示PTE诊断、除外其他心血管疾患和 对急性PTE危险度分层方面有重要价值； n对严重的PTE病例可发现右心室功能障碍：右心室 扩张；右心室壁运动幅度减低；吸气时下腔静脉 不萎陷；三尖瓣返流压差30mmHg。符合2项即可 诊断。 n可以发现95以上的近端下肢静脉内的血栓； n若确实见到肺动脉干的栓子可以作为确诊PTE依据， 但此情况极少。
