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1、心外科术后 血管活性药物的合理使用 国家心血管脏病中心 中国医学科学院阜外医院 SICU 2016.12.14. 血管活性药的范围 收缩血管（升压）药 血管扩张剂 正性肌力药物 近期心衰的三大指南 欧洲心脏病学会“急性和慢性心衰的诊断和治疗指南2012” 美国心脏病学会及美国心脏病学院基金联合推出“2013 ACCF/AHA心衰治 疗指南” 公布的“中国心力衰竭诊断和治疗指南2014”较为重要。 三大指南的优劣 三大指南中有关正性肌力药的论述分别出现在不同的章节。 美国的心衰指南在心衰进展期（D阶段）存在心源性休克或严重低血压终末 器官灌注不良的收缩性心衰患者推荐应用；心衰住院患者章节有文字讨
2、论 欧洲指南和中国指南均在急性心衰药物治疗中予以讨论和推荐。 由于指南书写的框架不同，难以评说优劣，相比之下，美国心衰指南似乎更 为全面和准确。 正性肌力药的适应症及其评估 心衰进展期或顽固性心衰期： I级推荐：心源性休克的患者暂时经静脉给予正性肌力药维持体循环灌注和保护 终末器官的功能，以便过渡到接受明确的治疗（例如：冠脉血运重建，机械循环 支持和心脏移植），或为纠正诱发心脏的病因赢得时间。 IIa级推荐：心衰进展期的患者经指南导向的药物治疗和装置治疗仍然无改善， 拟行机械循环支持和心脏移植，持续给予正性肌力药，作为过渡治疗。 IIb级推荐：严重收缩性心衰患者存在低血压和低心排量，为了维持体
3、循环灌注 ，保护终末器官功能，短期持续静脉注射正性肌力药也是合理的。 顽固性心衰患者尽管接受优化的指南导向的药物治疗和装置治疗，病情仍进展， 无法接受机械循环支持或心脏移植，长期持续静脉注射正性肌力药可以考虑作为 替代疗法 III级推荐：有害的治疗。心衰患者没有特殊的指证和原因长期持续或间断经静脉 应用正性肌力药存在潜在的危险。 正性肌力药的评估 因心衰入院的患者，没有明确的收缩功能异常，没有低血压或灌注低下，没有明显的心输出量的降低伴 或不伴充血的症状，盲目经静脉给予正性肌力药有潜在危害。 由于现有的正性肌力药未能证实降低心衰患者死亡率，在循证医学盛行的时代，大多指南推荐级别较 低。相关的临
4、床研究事实上存在一些问题：比如没有选择最佳合适的患者，现有的临床研究设计和评估 标准难以适应瞬时变化万千的临床状况等。例如：急性心衰心源性休克这一类型死亡率本来就很高，影 响因素很多。事实上，在真实的临床实践中，适应症掌握好的话是能够有起死回生的作用的，很多患者 如果不用正性肌力药很快死亡，用了反而有一线生机，赢来希望。用一个模子套用所有的急性心衰的临 床情况是错误的，临床路径存在局限性。美国的心衰指南给了正性肌力药最精准的评价，反映出整体顽 固性心衰和急性心衰的治疗水平较高，值得我国医生参考。 正性肌力药在急性心衰的某些类型或某些血液动力学状态下的急性心衰患者中有应用的指征，血液动力 学征象
5、即：低灌注、低血压、大心脏、低射血分数和高心室充盈压。某些类型是指：慢性收缩性心衰急 性失代偿伴有低灌注和低血压，或进入顽固性心衰阶段，或等待心脏移植或心室辅助装置治疗期间；心 源性休克；急性肺水肿伴低血压，低灌注等；某些肺动脉高压伴有的急性右心衰等。 2014中国心衰指南框架结构 (全文约4.6万字) 正文 44000 临床评估 4000 治疗 38000 随访管理 整体治疗 2000 慢性心衰治疗 15000 急性心衰治疗 7000 难治终末期心衰治疗 2000 心衰合并临床情况治疗 11000 前言 2000 右心衰竭治疗 1000 舒张性心衰治疗 2000 主要修订内容 1.醛固酮拮抗
6、剂适用人群扩大至所有伴有症状 (NYHA-级)的心衰患者 2. 推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定 3. 增加了急性心衰的内容 4. 心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群扩大至NYHA 级心衰患者 主要修订内容 5. 推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果 6. 慢性心衰类型名称和诊断标准的修订 7. 提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性 提出了重要的新理念和新方案 1.更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准(或基础)治疗的金三 角慨念 2.提出了实施治疗步骤和路径的具体建议 3.降低心率可能成为心衰和心血管病未來治疗的新靶标 4.中药治疗心衰的研究
7、得到重视 主 要内容 1.2014中国心衰指南： 框架、主要修订订及新理念 2.慢性心衰治疗： 基本思路和方案，主要药物及推荐 新指南推荐：可攺善预后的药物 适用于所有慢性收缩性心衰 心功能-级患者 1. 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (，A) 2. 受体阻滞剂（，A） 3. 醛固酮拮抗剂(，A) 4.血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (，A) 5. 伊伐布雷定 用耒降低因心衰再住院率(a，B) 替代用于不能耐受阻滞剂的患者(b，C) 新指南推荐：可攺善症状的药物 推荐应用于所有慢性收缩性心衰 心功能-级患者 1.利尿剂(, C)：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并 未作过临床研究，但可
8、以减轻气促和水肿，推荐用于 有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者 2. 地高辛 (a，B) 新指南认为 可能有害 而不予推荐的药物 1. 噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化 2. 大多数鈣拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨 氯地平和非洛地平除外，必要时可用 3. 非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和COX-2抑制剂，可导致水 鈉滞留，使心衰恶化，并损害肾功能 4. ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，这3种药合 用会增加肾功能损害和高钾血症的风险。 慢性收缩性心衰治疗流程 利尿剂 减轻症状 ACEI 如不耐受ACEI用ARB 加用BB 加用醛固酮拮抗剂 加用依伐布雷定 NYHA仍II-I
9、V级 QRS130ms/LBBB 考虑CRT-P/CRT-D NYHA仍II-IV级 EF35% 窦律且HR70bpm NYHA仍II-IV级 EF35% QRS120ms 考虑ICD NYHA仍II-IV级 1. 考虑地高辛和/或肼 苯哒嗪、硝酸异山梨酯 2. 如疾病终末期，考虑 左室辅助装置和/或心脏 移植 N o N o 新指南推荐应用 醛固酮拮抗剂的人 群显著扩大 l应用范围：从NYH A-级扩大至级。 l推荐等级：a，A l主要依据：EMPHASIS-HF 对对象：NYHA-级级 结结果：主要复合终点显著降低37% 全因死亡率降低24% 所有各个亚组结亚组结 果与整个研究完全一致 E
10、MPHASIS-HF研究:临床意义 1. 增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有益的证 据强度 2. 扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰的应用 范围(从心功能NYHA-级扩大至级) EMPHASIS-HF研究:临床意义 1. 增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有益的证 据强度 2. 扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰的应用 范围(从心功能NYHA-级扩大至级) 推荐加用醛固酮拮抗剂的理由 有降低心衰死亡率的证据 应用的适应证已扩大至所有伴症状的 （心功能NYHA-级）心衰患者 该药与ACEI联合疗效与安全性均较好 有降低心脏性猝死证据 2014中国心衰指南 更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径， 第一步 利尿剂（只要
11、有液体滞留） 第二步 ACEI或阻滞剂 笫三步 ACEI+ 阻滞剂(黄金搭档) 第四步：醛固酮拮抗剂如螺内酯 适用于心功能NYHA-级 金三角慨念： ACEI阻滞剂剂醛醛固酮酮拮抗剂剂 提出心衰标准治疗的金三角慨念 心衰标准治疗的“金三角”慨念 应“尽早”和“广泛”应用醛固酮拮抗剂 尽早-是指在“黄金搭档”后不论其疗效，可立即加用 广泛-是指只要没有禁忌症（估计eGFR30 ml/min和血钾 5 mmol/L），所有级心衰患者（EF35%）均可以 和应该加用， 不需要等待-ACEI和受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐 受剂量。 在治疗早期就形成了这3种药物合用和 并驾齐驱的局面，形成 了一个“金
12、三角”。 调整ACEI和阻滞剂 应用的时间 2007中国指南强调调： 1.先用利尿剂剂：消除液体滞留后，再用ACEI、受体阻 滞剂剂(黄金搭挡挡) 2.心须须：否则疗则疗 效差，不良反应应增加。 局限性：延长了治疗时间，推迟了可降低死亡率药物 开始的时间 调整ACEI和阻滞剂 应用的时间 2014中国心衰指南建议： ACEI和阻滞剂剂可以与利尿剂剂同时时应用 主要适用：轻至中度水肿、病情稳定患者、住院而可以 给予密切观察 利尿剂和黄金搭档 同时应用的理由 袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水 肿，这一时间较短，此时ACEI和受体阻滞剂 剂量又较低，一般不至于引起严重不良反应， 随液体滞留减
13、轻，风险进一步降低，这就为患 者赢得宝贵的时间，使黄金搭档更早发挥作用 这一推荐是积极的，有临床意义的。实际上， 我国一些地方临床医师也是这样做的，并无发 现风险增加。 新指南推荐伊伐布雷定 适应证 1. 已应用受体阻滞剂ACEI/或ARB，以及醛固酮拮抗剂， 心率仍70 次/分的患者，可降低因心衰住院的风险(IIa ， B) 2. 心率70 次/分、不耐受受体阻滞剂的患者，可降低 因心衰住院的风险(b，C） 减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标 伊伐布雷定特异性阻断 f 通道 降低窦房结4期自发除极曲线的斜率 RR 0 mV -40 mV -70 mV 特异性 减慢心率 Br J Pharmaco
14、l. 1994 May;112(1):37 -42. 伊伐布雷定 伊伐布雷定在标准治疗基础上，进一 步改善心衰患者预后 随访时间（月） 40 30 20 10 0 0612182430 18% 累积发生率（累积发生率（%） 安慰剂 伊伐布雷定 HR=0.82, 95%CI:0.750.90 p 95 100 100 5050 2020 1010 4040 3030 0 0 6060 0 0 3.53.5 4.04.0 4.54.5 3.03.0 2.52.5 2.02.0 1.51.5 1.01.0 0.50.5 不良终点事件发生率不良终点事件发生率 (%)(%) 估计的风险率估计的风险率 终
15、点事件终点事件 （%） ( (全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中) ) 风险率风险率 随访时的平均心率随访时的平均心率 (bpm)(bpm) 50 50 50 50 5555 55 55 60 60 60 60 6565 65 65 70 70 80 80 85 85 85 85 90 90 70 70 75 75 75 75 80 80 90 90 95 95 100 100 INVESTINVEST研究研究: n=22: n=22，576576 心率加快增加高血压患者的死亡率 Gillman MW, et al. Am Heart J 1993;
16、125:1148-1154 . 死亡率（每千人/2年） 冠心病死亡率 心血管疾病死亡 率 全因死亡率 心率 （bpm） 心率84次/分组，与心率65次/分组比较，有显著统计学差异。 Framingham 研究： 5209例男性随访36年 Diaz Diaz A.A. et al. et al. Eur Heart JEur Heart J. 2005;26:967-74 2005;26:967-74. CASSCASS研究：研究：n=24,913n=24,913 全因死亡 05101520 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 累积生存概率 入组后时间（年）入组后时间（年） 83 bpm P20%18 CAMELOT
