心肺复苏新进展讲解

《心肺复苏新进展讲解》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心肺复苏新进展讲解（62页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、心肺复苏新进展 内蒙古医科大学附属医院麻醉科 韩志强 复苏学又称为心肺脑复苏(Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation, CPCR) ， 是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧 所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生 机制及其阻断并逆转其发展过程的方法， 目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致 达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主 呼吸和循环功能。 脑组织对无氧缺血的耐受能力 大脑-4-6分钟 小脑-10-15分钟 延髓-20-25分钟 交感神经节-45-60分钟 心跳骤停后，细胞损伤的进程如何，主要取决于 最低氧供的供给程度。 脑循环中断： 10秒- 脑氧储备

2、耗尽 20-30秒- 脑电活动消失抽搐。 4分钟-脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止 5分钟-脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止 4-6分钟-脑神经元发生不可逆的病理改变 6小时-脑组织均匀性溶解 1生存链：由以前的四早生存链改为五个链环： （1）早期识别与呼叫； （2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目 击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR； （3）早期除颤：如有指征应快速除颤；建议用1次高能（ 150200 J）双相除颤电击来治疗院内外室颤患 者。 （4）有效的高级生命支持（ALS）； （5）完整的心脏骤停后处理。 成人基础生命支持流程 2几个数字的变化： （1）胸外按

3、压频率由2005年的100次/min改为“至少100 次/min” （2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm” （3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变胸部按压 与人工呼吸之比为302，双人对婴儿、儿童仍为 152 （4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化 人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB” 即胸外按压、气道和呼吸 （5）除颤能量不变，但更强调CPR （6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无 脉电活动（PEA）者常规使用阿托品 电击除颤 电击除颤是最有效的复苏手段，如能在心 搏骤停1min内电击除颤存活率达90%， 4-6min内除颤存活率

4、为50%， 每延迟1min除颤，除颤成功率降低7%-10% ； AED 体表自动除颤器 (automaticextrnaldefibrillator,aed)应运而生。aed 的最大特点是提高了电击除颤的自动化程度，是 专为非医务人员和初级救生员设计使用的。抢救 人员只要发现患者意识丧失，无脉搏就可将aed 置于患者的胸壁上并启动开关，aed感知心电信 号，如能识别出快速型室性心动过速或心室颤动 ，就可自动除颤。其操作简单，使用安全，有理 由相信aed必在我国得到推广和普及，以期挽救 更多的生命。 除颤 在电击前后即刻进行不间断的胸部按压非 常重要。 除颤前胸部按压1.53分钟，有助于将血液

5、注入心脏泵内，从而增加除颤恢复自主循 环的可能。 除颤 心室纤颤几分钟后，除颤后常常出现心跳 停顿或是心电机械分离，因此，除颤后应 立即进行持续胸外按压，而不应该等待观 察心脏复律情况。 除颤 理想的除颤时间应在发生室颤或心脏骤停2分钟内 进行。 国际心肺复苏指南对成人首次除颤电能为200J， 若首次无效，再以200-300J行第二次除颤，无效 时，再以360J行第三次除颤。经过3 次连续除颤 后，即可达到99%的除颤成功率。 自动体外除颤 AED最大特点是电击除颤自动化程 度提高，可由非医务人员和初级救生员操作使用 。若确定患者意识丧失、无脉搏就可将AED置于 患者胸壁上，AED能识别出(无

6、脉性室性心动过速 ) VT或VF，并可自动除颤。 8 岁以下儿童或婴儿不建议行AED 儿童除颤 如果施救者为心脏骤停的儿童提供心肺复 苏，但没有儿科型剂量衰减 AED，则施救 者应使用普通 AED。 对于婴儿（1 岁以下），建议使用手动除颤 器。如果没有手动除颤器，需要儿科型剂 量衰减 AED。 如果二者都没有，可以使用普通 AED。 儿童除颤 可使用 2 J/kg 的首剂量。对于后续电击， 能量级别应至少为 4 J/kg 并可以考虑使用 更高能量级别，但不超过 10 J/kg 或成人最 大剂量。 先给予电击与先进行心肺复苏 ？ 发生院外心脏骤停且现场有 AED，考虑进行 1 至 3 分钟的心

7、肺复苏，然后再尝试除颤 对于院内心脏骤停，从心室颤动到给予电击的时 间不应超过 3 分钟，并且应在等待除颤器就绪时 进行心肺复苏。 先进行心肺复苏的策略可提高心室颤动患者的存 活率， 心室颤动的患者立即进行心肺复苏和立即除颤相 比，发现 30 天和 1 年后的神经系统状态有所提 高 除颤 在发生心室纤颤五分钟后，由于心肌能量 储备的耗竭，电除颤常常导致心跳停顿或 是心电机械分离，因此，要将持续胸外按 压放在除颤之前。 通气 避免过度、降低频率 通气过度会增加胸内压和颅内压，并降低冠脉灌 注和平均动脉压，使生存率下降。 尽管每分钟通气量小于正常，但患者肺气体交换 相对充分，这是由于患者肺血流严重

8、降低，而肺 泡通气/血流比值相对正常所致。 研究证明，胸部按压/通气比率从15:2增至30:2， 颈总动脉血流量增加1倍，心输出量增加25%，且 不影响氧合和酸碱平衡。 应在CPR中降低通气频率 胸外按压 成人按压幅度至少为 5 厘米；婴儿和儿童 的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一 （婴儿大约为 4 厘米，儿童大约为 5 厘米） 。 保证每次按压后胸部回弹 尽可能减少胸外按压的中断 避免过度通气 心肺复苏程序变化： C-A-B 代替 A- B-C* 胸外按压能够向心脏和脑提供重要的血流量，可 以提高存活率。 胸外按压不受体位的影响，可以即时进行，行人 工呼吸的过程则需要一定时间。 在双人抢救

9、时，C-A-B的优势更突出，在第一个 抢救者进行胸外按压的同时，第二个抢救者施行 开放气道。在开始做人工呼吸时，第一个30次胸 外按压也就结束了。 不管是单人还是多人抢救，以胸外按压开始CPR 不会推迟进行人工呼吸。 心肺复苏程序变化： C-A-B 代替 A- B-C* 肺脏在正常时含有足够的氧，在呼吸停止后能防 止严重的血氧不饱和达30秒左右，在吸入纯氧时 ，可达数分钟之久 cpr早期，心输出量及肺血流量均低于正常的1/3 ，但通气/血流比却维持在正常水平，有着较好的 氧交换， 在心搏骤停后早期，即使不通气，单纯胸外心脏 按压也足以维持机体基本的通气要求； 不愿意做口对口通气，则应立刻开始胸

10、外心脏按 压。 心搏骤停时机体易产生濒死喘息(指机体在 没有外部通气情况下的一种自主性复苏反 应)，它可导致气道内压力的较大变化及声 门的快速开启，而且两次气喘间的张力足 以维持上呼吸道通畅。因此，在cpr的最初 8min内，通过单纯胸外心脏按压及濒死喘 息所产生的潮气量已足以维持动脉血氧分 压pao2)在正常偏低水平。及时的胸外心脏 按压能改善患者预后，cpr的abc顺序应改 为cba顺序， 新生儿心跳呼吸停止的病因几乎总是窒息 。因此，对新生儿复苏A-B-C顺序被保留， 除非有已知的心脏病因。 （四）取消 “看、 听和感觉呼吸 ” 在进行 30 次按压后，单人施救者开放患者 的气道并进行

11、2 次人工呼吸。 胸外按压速率： 每分钟至少 100 次 因为按压率较低会减少向前流动的血流量 ，给予更多按压可提高存活率。 由于每次按压中断后需要很长时间才能重 新建立足够的主动脉和冠脉灌注压，进行 足够胸外按压不仅强调足够的按压速率， 应尽量避免按压过程中断。 （六）胸外按压幅度* 应将成人胸骨按下至少 5 厘米 。 按压主要是通过增加胸廓内压力以及直接 压迫心脏产生血流。通过按压，可以为心 脏和大脑提供重要血流以及氧和能量。现 有研究表明，按压至少 5 厘米比按压 4 厘 米更有效。 环状软骨加压 不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状 软骨加压。 环状软骨加压可以防止胃胀气，减少气囊 面

12、罩通气期间发生回流和误吸的风险，但 这也有可能妨碍通气，而且采用环状软骨 加压的情况下仍然有可能发生误吸。 二氧化碳图 持续二氧化碳波形图是确认和监测气管插管位置 是否正确的最可靠方法。 由于血液必须通过肺部循环，二氧化碳才能被呼 出并对其进行测量，所以二氧化碳图也可以用作 胸外按压有效性的生理指标并用于检测是否恢复 自主循环。 无效胸外按压 PETCO2 较低 心输出量降低或已恢复自主循环但再次心脏骤停 患者的 PETCO2 也会降低。 恢复自主循环可能导致 PETCO2 突然增加 减压 提高认识、充分减压 减压期的重要性应被强调。减压期胸 壁在弹性作用下回弹，在胸腔内形成负压 ，促使静脉血

13、回流至心脏，从而增加下一 次按压周期的前负荷。 胸壁回弹不完全会明显降低平均动脉压 ，升高右房压，从而降低冠脉灌注压，导 致颅内压升高，进而使脑循环和体循环灌 注压明显下降。如通气过度 新的用药方案 不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止 时常规性地使用阿托品， 在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中使用腺苷 ，前提是心律规则。 在恢复自主循环后根据氧合血红蛋 白饱和度逐渐降低吸氧浓度 吸氧浓度 (FIO2) 调整到需要的最低浓度,将 氧合血红蛋白饱和度保持在 94% 至 99% 之间。 恢复自主循环后组织内氧过多会产生有害 影响。 给药途径 气管内给药：如在静

14、脉建立之前完成气管 插管，肾上腺素、利多卡因和阿托品都可 通过气管给药，其用药量应是静脉给药的2- 2.5倍,并用10ml生理盐水或蒸馏水稀释。在 气管末端插入导管，停止胸外按压，迅速 向气管喷药，经过几次快速喷药形成可吸 收的药雾后，再重新行胸外按压。 给药途径 外周静脉用药较中心静脉给药的药物峰值 浓度要低，起效循环时间较长。外周静脉 给药到达中央循环时间需1-2min。 但外周静脉穿刺易操作，并发症少，且不 受心肺复苏术的干扰。 周围静脉快速给药，给药时，用20ml生理 盐水稀释推注，循环时间可缩短40% 。 如有足够经验的前提下,尽管有中心静脉穿 刺 血管活性药 肾上腺素： 作为CPR

15、期间最常用的血管升 压药，肾上腺素有强的肾上腺素能效应， 可在CPR期间产生有益的血流动力学作用 。 肾上腺素可显著升高中心动脉压，导致冠 脉和脑灌注压显著升高，还能提高复苏成 功率。 若患者无静脉通路，气管内或骨内给肾上 腺素也有效。 肾上腺素 对于心脏停跳早期病人应首先使用标准量 肾上腺素（SDE0.51mg/次） ，如无效再 用大剂量肾上腺素（HDE，0.03 0.2mg/kg） 或逐渐增加肾上腺素的用量， 因为随着心跳停止时间的延长，肯定有酸 中毒等因素参与，使机体对儿茶酚胺的反 应降低。 肾上腺素缺点 易出现复苏后高血压和室性心动过速 ， 肾上腺素受体作用心肌耗氧量 增加 心肌缺血或再次室颤 可诱导血小板聚集. 血管加压素 是由下丘脑的视上核和室旁核的神经细胞 分泌的9肽激素，经下丘脑垂体束到达神 经垂体后释放出来。抗利尿激素 血管加压素 血管加压素是一种强力的非肾上腺素性血管收缩 剂，它能直接兴奋平滑肌V1 受体和/或增强血管 对内源性儿茶酚胺的敏感性，使内脏、冠脉、肌 肉及皮肤的血管收缩。通过周围血管收缩从而使 血液灌注重新分配， 有效地增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量 和氧输送。 加压素能增加冠状灌注压、重要器官血流和脑部 氧释放， 由于没有肾上腺素能激动，因而不增加心肌耗氧 和诱发室颤。