山东省护理文书书写规范

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1、主讲人：孙会 2018年09月20日 山东省护理文书书写基本要求和格式 （2018 年修订版） 什么是护理文书？ 护理文书是护士在临床护理过程中，记录 患者信息和为患者提供护理照护的纸质或 电子文件。 一、基本要求 二、不同护理文书书写要求 1、护理文书书写要求 2、护理文书内容要求 1、体温单 2、医嘱单 3、入院护理评估记录 4、护理记录 5、手术清点记录单 一、基本要求 （一）护理文书书写要求 1.清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可 辨。记录的内容简明扼要。 2.及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件 发生后及时记录，如果因各种原因未及时 记录，应由责任护士当班完成补记。 3.有序：护理

2、文书应当根据事件发生的时间 顺序，进行客观记录。 4.规范：护理文书记录中应遵守以下书写规范。 （1）护理文书应由医院注册护士按照规定的内容 书写，记录人应为所记录内容的执行人。 （2）上级护理人员有审查修改下级护理人员所书 写护理文书的责任，实习护士、试用期护士、进 修护士书写的护理文书，应由本医院注册护士审 阅、修改、确认并共同签名，形式如下：老师/学 生。 （3）纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/ 签字笔书写，不应使用铅笔或可涂擦笔。 （4）护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24 小 时制。 （5）计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。 （6）护理文书书写应使用中文，通用

3、的外文缩写和无正 式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 （7）护理文书记录应使用规范医学术语。 （8）护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横 线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错的第一个字上方书 写正确内容并注明修改时间、修改人签名。不应采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 （9）护理文书的每一页上均应有患者的识别信息，如姓 名、性别、科室、住院号/病案号等。 一、基本要求 （二）护理文书内容要求 1.准确。 （1）记录内容的表述应清楚准确，不应使 用模糊不确定的描述，比如：“多饮水”应记 为“2 小时内饮水不少于 1000ml”。 （2）记录时间应与实际执行时间一致，与

4、其他医疗文件内容一致，互相补充，不应 有矛盾。 2.客观、真实。 （1）记录内容应描述患者的客观信息，护 理人员通过观察、交谈、体格检查获得的 信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪 造。 （2）记录内容应反映患者接受的真实照护 ，包括健康教育和心理护理。 3.完整。 （1）记录内容应体现患者病情变化和治疗 护理的动态变化过程。 （2）记录内容应反映护理程序的全过程， 体现护理问题的解决思路和过程。 4.以病人为中心。 护理文书应体现以病人为中心的服务理念 。记录内容应体现患者病情变化、健康需 求及护士给予的照护等。 5.突出中医护理特色。 中医护理文书记录内容应突出中医护理特 色，体现辨证施护

5、。 二、不同护理文书书写要求 （一）体温单 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及 其他情况，内容包括患者姓名、科室、入 院日期、住院病历号（或病案号）、手术 后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便 次数、出入液量、体重、住院周数等，有 条件的医院亦可将疼痛评估结果记入体温 单。主要由护士填写，住院期间体温单排 列在病历最前面。 1.体温单书写的基本要求。 （1）体温单应以表格的形式呈现。 （2）体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或 碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹 清晰。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表 述，不书写计量单位。 （3）在体温单 4042之间的相应格内用红色 笔纵式填

6、写入院、分娩、手术、转入、出院、死 亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按 24 小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写 。 （4）体温单的每页第 1 日应填写年、月、 日，其余 6 天不填年、月，只填日。如在 本页当中跨越月或年度，则应填写月、日 或年、月、日。 （5）体温单 34以下各栏目，用蓝黑或碳 素墨水笔填写。 （6）住院天数：自入院当日开始计数，直 至出院。 （7）手术当日写 0，次日开始计数，连续填写 14 天。如在 14 天内又做手术，则第二次手术日数 作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例： 第一次手术 10 天又做第二次手术，即写 10（2） ，1/11，2/12，

7、3/13，4/14，第一次手术写到 14 天止。如在第一次、第二次手术 14 天内又做第 三次手术，则将第一次、第二次手术天数作为第 三次手术天数的分母进行填写。例：在第一次手 术第 12 天、第二次手术第 2 天又做第三次手术 ，即写 2/12（3），1/3/13，2/4/14，。体温 单换页后只记录最近一次手术天数，其他手术天 数可以不再记录。 （8）患者因做特殊检查或其他原因而未测 量体温、脉搏、呼吸时，应补测并填入体 温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出 者，其外出期间，在体温单 4042之间 的相应格内用红色笔纵式填写“不在”两字， 护士不测量和绘制体温、脉搏、呼吸，返 院后的体温、

8、脉搏与外出前不相连。 （9）体温在 35（含 35）以下者，可 在 35横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不 升”两字，不与相邻两次测量的体温相连。 2.体温的记录。 （1）体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以 “”表示腋温，以“”表示肛温，以“”表示口温。 （2）降温 30 分钟后测量的体温是以红圈“”表示 ，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所测 体温应与降温前体温相连。 （3）与上次测量记录的体温相比，体温骤然上升 （1.5）或突然下降（2.0）者要进行复测 ，在体温右上角用红笔划复测标号“v”。 （4）常规体温每日15:00测量1次。当日手 术患者7:00、19:00各加测 1 次；手术

9、后 3 天内每天常规测量 2 次（7:00、15:00）。 新入院病人，即时测量体温 1 次，记录在 相应的时间栏内。 （5）发热患者(体温37.5)每 4 小时测量 1 次。如患者体温在 38以下者，夜间体 温酌情免测。体温正常后连测 3 次，再 改常规测量。 3.脉搏的记录。 （1）脉搏以红点“”表示，连接曲线用红色笔绘 制。 （2）脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红 圈。 （3）短绌脉的测量为二人同时进行，一人用听诊 器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“”表示，脉 搏以红点“”表示， 并以红线分别将“”与“”连接。在心率和脉搏两曲 线之间用红色笔画斜线构成图像。 （4）脉搏过快，其数字

10、不能在体温单上呈 现时，可在 180 次/分横线下面用蓝黑或碳 素笔写“过快”两字，不与相邻两次测量 的脉搏相连，并将具体数字记录到护理记 录单上。 4.呼吸的记录。 1）呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼 吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写 在“呼吸数”项的相应时间纵列内，每一页第 1 次呼吸应当记录在上方。 5.血压的记录。 （1）血压应当按医嘱或者护理常规测量。 （2）入院时应测量血压并记录。住院期间 每周至少 1 次。手术前后均应测量血压， 记录于体温单相应栏内 。 持续监测血压， 每日在体温单上记录 2 次，根据病情需要 确定记录的时间。 （3）如为下肢血压应当标注，如：140/8

11、0( 下)。 6.大便的记录。 （1）应在每日常规测量体温时询问患者 24 小时 内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。 （2）用“*”表示大便失禁. （3）服用导泻剂或灌肠后大便 1 次，应在当日 大便次数栏内记 1/E，大便 2 次记 2/E，无大便 记 0/E，1 /E 表示自行排便 1 次,灌肠或服用导泻 剂后又排便 2 次，依此类推。当大便次数无法或 无需记数时，记录为*/E。 2 7.尿量的记录。 可根据病情需要和医嘱要求进行测量并记 录。 8.体重的记录。 （1）体重应当按医嘱或者护理常规测量。 （2）入院当天测量体重并记录，住院期间 每周至少 1 次。 （3）入院时或住院期间因

12、病情不能测体重 的，分别用“平车”“轮椅” “卧床”或“不合作”表 示。 9.身高的记录 可根据病情需要和医嘱要求进行测量并记 录。 10.其他内容的记录。 如腹围、24 小时痰量、呕吐量、引流量等 项目，可根据病情需要和医嘱要求进行测 量，并记录。 （二）医嘱单 医嘱单是医生开写医嘱所用，也是护士执 行医嘱的依据。分为长期医嘱单和临时医 嘱单。 1.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微 机，护士不得转抄转录。 2.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住 院病历号（或病案号）、页码、起始日期 和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间 、 医师签名、护士签名。临时医嘱单内容包 括医嘱时间、临时医嘱内容

13、、医师签名、 执行时间、执行者签名等。 3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书 写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱 应当只包含一个内容，并注明下达时间， 应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取 消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签 名。 4.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因 抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士 应当复诵一遍，核对无误方可执行。抢 救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 5.医嘱必须经医生签名后方为有效。 （三）入院护理评估记录 入院护理评估记录是患者入院后，由责任 护士通过查阅记录、诊断报告及利用视、 触、叩、听（望、闻、问、切）等方法， 评估患者与护理相关的健康资料

14、，并对资 料归纳分析而成的系统的完整记录。 1.入院护理评估记录的基本要求。 （1）评估内容应包括患者生理、心理、社 会等方面的情况，体现整体护理理念。 （2）书写内容应基于循证、可靠；对患者 诊治有价值，能作为制定护理计划和护理 措施的基础。 （3）入院护理评估记录应由责任护士当班 完成。 2.书写内容及要求。 （1）患者一般情况。 应包括姓名、性别、年龄、入院时间、入院医疗 诊断等内容。 （2）现在健康状况及生理功能。 按发生的先后顺序记录主要症状的部位、性质、 持续时间、程度、缓解或加剧因素、演变发展情 况以及伴随症状。 （3）日常状况及自理程度。 应包括进食与营养、休息与睡眠、排泄、活

15、动与 运动。 （4）心理社会状况。 （5）症状严重程度以及风险评估。 可根据患者情况进行症状严重程度及风险评估 。 症状严重程度以及风险评估应选择合适的评估 工具和方法，选择的评估量表应具有较高的信度 和效度。 症状严重程度以及风险评估的内容可根据患者 病情及专科特点进行选择，可涉及以下几个方面 ： a)压疮风险评估； b)跌倒风险评估； c)营养风险评估； d)生理预警（MEWS）系统评估； e)疼痛严重程度评估； f)意识状态评估； g)其他专科评估：如血栓/栓塞风险评估、 卒中风险评估、APACH评分、自杀风险 等。 （6）中医护理评估要以中医理论为基础， 遵循整体观及辨证施护原则，应用四诊方 法收集与病因、病位、病性等有关的资料 ，为辨证施护提供依据。 （四）护理记录 护理记录是指继入院护理评估记录之后， 对患者在整个住院期间的病情观察、实施 的护理措施及护理效果的真实、客观、及 时的记录。 1.护理记录基本要求。 （1）护理记录应体现整体护理理念，体现 护理程序的基本方法，反映护理工作的连 续性。 （2）应结合相应专科疾病护理特点、反映 专业护理内涵。记录内容简明扼要。 （3）应根据病情需要决定记录频次，实时 反映病情及治疗护理动态。 （4）每一条护理记录的时间应具体