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1、1 诊 断 学 漯河医学高等专科学校 庾更绪 Introduction to DiagnosticsIntroduction to Diagnostics Establishment of Diagnostic thinkingEstablishment of Diagnostic thinking 反复咳嗽咯痰反复咳嗽咯痰1010年，活动后气促年，活动后气促2 2年，加重伴双下肢浮肿年，加重伴双下肢浮肿3 3天。天。 (2)用医学术语,一般不出现诊断用语; 特殊：无症状，诊断和入院目的十分明确的除外。特殊：无症状，诊断和入院目的十分明确的除外。 (3)主诉应与第一诊断相符; (4)主诉多于一
2、项者,按发生先后列出。 主诉主诉*主要症状主要症状/ /体征体征+ +时间时间 头昏乏力半年，加重伴反复牙龈渗血1周。 反复上腹部隐痛3年，加重伴排黑便2天。 20年前发现心脏杂音，1个月来反复心悸、气短。 左颈部无痛性肿块进行性增大20天。 发现血糖升高2周。 突发意识障碍2小时。 面颈部、胸部爆竹损伤4小时。 车祸致右大腿肿痛、畸形伴活动障碍6小时。 高处坠落致意识障碍伴双耳活动性出血1小时。 确诊急性早幼粒白血病4月，入院巩固化疗。 主诉举例主诉举例 咽痛，发热。 咽痛、发热2天。 畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天。 喉咙痛2天伴发烧1天。 间歇性左上腹疼痛12年,加重1月,黑便3
3、天。 心脏病2年，加重1周。 反复活动后心悸气短2年，加重伴双下肢水肿2周。 糖尿病1年。 多饮、多食、多尿、消瘦1年。 发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗。 急性阑尾炎发作3小时。 转移性右下腹痛3小时。 判断正误判断正误 同学们写的主诉：同学们写的主诉： 请纠错请纠错 烦渴、多饮、多尿、消瘦1个多月于2008年12月29日步行入院。 12月21日晨起突发右半身偏瘫。 右半边肢体不能活动1天。 怕冷、发烧三天。 咳嗽咳痰20余年，近期加重。 咳嗽咳痰二三十年，呼吸困难1年。 反复咳嗽咳痰反复咳嗽咳痰2525年，活动后气促年，活动后气促6 6年，加重年，加重1 1天。天。 烦渴、多饮、多尿、消
4、瘦烦渴、多饮、多尿、消瘦1 1月余。月余。 右侧肢体麻木、活动障碍右侧肢体麻木、活动障碍1 1天。天。 畏寒、发热畏寒、发热3 3天。天。 请纠错请纠错 头晕10月余，1天前再次头晕，伴呕吐。 反复头晕反复头晕1010月余，再发并加重月余，再发并加重1 1天，呕吐天，呕吐6 6小时。小时。 无明显诱因出现头晕10月余，每次持续1小时，加重1天。 头晕10个多月，呕吐3次。 双腿无力3天。 进行性双下肢麻木无力进行性双下肢麻木无力3 3天。天。 血糖升高，出现糖尿。 发现血糖升高1个多月，但没有任何症状。 发现血糖升高发现血糖升高1 1月余。月余。 食量增大，尿量增多，口渴10余年。 多食、多饮
5、、多尿多食、多饮、多尿1010余年，双下肢麻木余年，双下肢麻木3 3年余。年余。 发病发病就诊就诊( (住院住院) )时时 围绕主诉展开其内容 (1) 患病全过程 (2) 诊治经过 (3) 患病后一般情况 (4) 重要的阴性资料 病人提及的病名、药名用“ ”有助于诊断与鉴别诊断 判断有无并发症 History of Present Illness 现病史* * seven elements of HPI History of Present Illness (HPI) 1 2 3 4 5 6 7 Onset Duration seven elements of HPI 起病情况与起病情况与 患
6、病时间患病时间 突发意识障碍2小时。 反复下颌疼痛3月。 20年前发现心脏杂音，1个月来反复心悸、气短。 When Where Acute onset Gradual onset Duration 突发胸骨后压榨样疼痛1小时。 seven elements of HPI Cause and Motivation 病因与诱因病因与诱因 患者昨晚参加宴会并饮入大量白酒，今晨约4时左 右突发上腹部持续剧痛，伴呕吐1次，呕吐物为胃内 容物 患者1小时前骑单车下坡时不慎摔下，当时左侧 身体先着地 患者昨日下午洗冷水澡后出现鼻塞、头痛、浑身 疲乏无力 患者于 2003年2月 无明显诱因 出现口干、 烦渴、
7、多尿 seven elements of HPI Quality or character 症状特点症状特点 Quality Quantification Region involved Severity Temporal Provocative or Palliative maneuvers 患者缘于5年前无明显 诱因出现胸闷、心前区 疼痛，位于胸骨中下段， 伴有左侧肩背部放射痛， 呈闷痛，多于活动后及 情绪激动后出现，每次 发作持续3-5min，休息 后10min内可缓解。4小 时前在晨练中突感剧烈 胸骨后疼痛，呈持续性 压榨样疼痛，向左侧肩 背部放射，伴出汗、心 悸，服用“硝酸甘油”后
8、疼痛未缓解。 seven elements of HPI Development 病情的发展与演变病情的发展与演变 患者缘于10年前出现咳 嗽、咳痰，为白色黏痰。 咳嗽呈阵发性，晨起和 夜间加重，多于秋冬季 多发，曾多次于外院进 行抗炎、祛痰治疗（具 体不详），好转出院。 此后多因受凉再发，每 年发病时间3-6个月不 等。近1年来出现活动后 心慌、气急，伴间断性 双下肢水肿，以下午明 显。2天前因淋雨受凉后 上述症状再发，咳嗽， 咳黄绿色浓痰，量多， 不易咳出，轻微活动即 感气促，伴胸闷、尿少、 双下肢水肿、腹胀。 simultaneous phenomenon 伴随症状伴随症状 seven
9、elements of HPI general state 病程中一般情况病程中一般情况 spirit精神 diet饮食 sleep睡眠 urine and feces 二便 weight change 体重改变 提供依据提供依据 评价预后评价预后 选择辅助治疗选择辅助治疗 诊治经过诊治经过 process of diagnosis and treatment 发病以来精神、食欲较 差，睡眠不佳，大便较 干燥，小便量略少，色 黄，体重减轻3kg。 发病以来精神尚可，纳 差，未解大便，小便正 常，体重无明显改变。 5天前患儿无明显诱因出现水肿，最 初为眼睑水肿，晨起时明显，后逐 渐加重，并蔓延至
10、全身，同时出现 少尿，每日200-300ml,呈深黄色， 偶呈洗肉水样，无明显尿频、尿急、 尿痛等症状。 起起 起病与 患病时间 症症 症状特点 因因 病因与诱因 变变 发展与演变 随随 伴随症状 诊治诊治 诊治经过 食食 一般情况 现病史现病史 七要素七要素 起病时间、地点、环境、情况（缓急）；起病时间、地点、环境、情况（缓急）； （起）（起） 发病原因和诱因；发病原因和诱因； （因）（因） 主要症状的部位主要症状的部位, ,性质性质, ,程度和持续时间；程度和持续时间； （症症） 病情的发展与演变，病情的发展与演变，进行性/间歇性？加重加重/ / 缓解？加重缓解？加重/ /缓解的原因；缓解
11、的原因； （变）（变） 伴随症状（勿忽略阴性症状）；伴随症状（勿忽略阴性症状）； （随）（随） 精神、精神、饮食、饮食、睡眠、二便、体重改变情况；睡眠、二便、体重改变情况； （食）（食） 是否到过医院就诊，作过哪些检查；是否到过医院就诊，作过哪些检查；有无诊断 (病历/诊断证明) ? （诊）（诊） 有无治疗，有无治疗，药物剂量,用法，疗效,毒副作用? 治疗的情况及效果如何；治疗的情况及效果如何； （治）（治） 现病史现病史 xxx，男，58岁，已婚，汉族，某研究所退休工程师，因 “ “反复上腹部疼痛反复上腹部疼痛1515年，加重年，加重2 2月月” ”于1999年1月26日入院。 患者于198
12、3年深秋季节始无明显诱因出现上腹部疼痛，为剑突下烧灼 样疼痛或钝痛，未向他处放射。疼痛呈间歇性，通常在饭后2小时发生， 自觉肚子饿时疼痛，进食后缓解，有一定的节律性，偶有夜间痛，尚可 耐受，伴返酸、嗳气 ，无恶心、呕吐、腹泻及其他伴随症状。以后每 年深秋季节或冬季发作，常因劳累、饮食不当、受凉等诱发，进食、饮 热水或间歇服用“三九胃泰”等药物后多可缓解，每次发作约持续23 周。两个月前，即1998年12月初，因劳累再次出现腹痛，自觉程度加重， 发作时间延长，间歇时间缩短，有时深夜被痛醒，疼痛失去规律性，进 食及服药疼痛均无缓解。无发热、寒战，无恶心、呕吐，无厌油，无巩 膜、皮肤黄染，无解柏油样
13、便或黑便，无头昏、冷汗。为进一步诊治来 我院就诊，门诊以“十二指肠球部溃疡”收容入院。发病以来精神、食 欲较差，睡眠欠佳，易惊醒。大、小便正常。2月来体重减轻3斤。 初步诊断: 十二指肠球部溃疡，活动期 思考题思考题 请你逐条列出此病历的请你逐条列出此病历的“ “现病史七要素现病史七要素” ” 不遗漏不遗漏, ,按顺序按顺序, ,不与现病史混淆不与现病史混淆 Past History 既往史 General healthGeneral health Chronic Medical IllnessChronic Medical Illness Infectious DiseasesInfecti
14、ous Diseases Operations and InjuriesOperations and Injuries Previous hospitalizationPrevious hospitalization Allergies Allergies to medications or foodto medications or food 平素体健，幼年曾患“腮腺炎”、“猩红热”。否认肝炎、结核 等传染病史，按计划预防接种（具体不详）。1986年2月曾行右 侧腹股沟斜疝修补术，术后恢复良好，无不适。无食物、药物过 敏史。 既往史举例 与目前所患疾病与目前所患疾病 密切相关的情况密切相关的
15、情况 Review of systems 系统回顾 Respiratory System Cardiovascular System Gastrointestinal System Genitourinary System Hematopoietic System Endocrine System & Metabolism Nervous System & Psychiatric History Bones,Joints and Muscles 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、 咯血、胸痛及呼吸困难等病史。 循环系统：无心悸、气促、心前 区疼痛、阵发性夜间呼吸困难、 紫绀及高血压等病史。 消化系统：无恶心、呕吐、腹胀、 腹泻、黄疸、呕血、黑便等病史。 余见现病史。 系统回顾 举例 Personal history 个人史 出生于湖北省武汉市，1964 年大学毕业后来广州工作、 生活至今，否认疫区居住史 及疫水接触史，无特殊毒物 接触史。16岁开始吸烟，每 日20支，1983年后戒断。饮 少量白酒，每日约1两。否 认性病及冶游史。1996年退 休。 Place of birth Residence Nationality and Ethnicity Socia
