《消化道出血护理查房讲解》由会员分享，可在线阅读，更多相关《消化道出血护理查房讲解（30页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 病史简介 患者xxx，女，62岁，因“反复发热一个月，”于 2013年7月22号入院。患者体温高波动于37.5 38，一午后至半夜出现，清晨至上午体温正常， 偶有咳嗽。予抗炎及对症支持等治疗。入院时 T36.7，P66次/分，R20次/分，BP151/62mmHg。 患者于8月22号早上七点出现恶心，呕吐咖啡样胃 内容物约20ml，解柏油样便，量约150ml，全身出 冷汗，面色苍白，意识障碍，持续时间约数分钟。 予维生素k1止血、制酸，留置胃管，予冰生理盐水 洗胃。胃管注入凝血酶及去甲肾上腺素等止血治疗 ，同时予申请浓缩红细胞等对症支持治疗。 查体：P126次/分，BP：120/70mmhg
2、，双 肺未闻及明显干湿性啰音。 辅助检查： 白细胞，15.2 4.010.0*109/L 血红蛋白浓度：58 110150g/L 中性粒细胞百分数：86.1 5070 呕吐物潜血试验：阳性 红细胞:+/HP 03/HP 概述（heart failure） 消化道出血是临床常见病，常因发病较 急而又诊断不清危及患者生命。消化道 出血通常分为上消化道出血与下消化道 出血。 上消化道出血：指出血点位于屈氏韧带 以上的消化道包括食管、胃及十二指肠 等部位的出血。 下消化道出血：指发生在屈氏韧带以下 的消化道出血，包括小肠、结肠和直 肠。 鉴别点 上消 下消 既往史 溃疡 肝胆等 下腹痛 包块等 出血先
3、兆 上腹不适 恶心 中下腹不适 欲排便 出血方式 呕血伴柏油便 便血 无呕血 便血特点 柏油便，稀或成型 暗红与鲜红便 稀 无血块 多不成型，血块 上下消化道出血的鉴别 部位与范围 病因病因 食管疾病食管疾病 胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病 肝、胆道疾病肝、胆道疾病 胰腺疾病胰腺疾病 全身性疾病全身性疾病 最常见的病因最常见的病因 消化性溃疡消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 胃癌胃癌 临床表现 一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象 1、是上消化道出血的特征 性表现 2、均有黑粪，但不一定有 呕血。取
4、决于出血部位、 量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐 色，量大可为鲜红色或伴 血凝块 4、需与下消化道出血及其 他原因引起的黑便相鉴别 1、是上消化道大出血最重 要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现：脉搏细速、血压 下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状 态；4、老年人死亡率高 1、可分肠源性、肾前性、 肾性氮质血症 2、出血后数小时血尿素氮 开始上升，2448小时达 高峰，34天后恢复正 常。 3、在补足血容量的情况下 ，如血尿素氮持续升高， 提示有继续出血或出血未 停止。 1、大量出血后，24小时内 常出现低热，一般不超过 38，可持续35天； 2、机制：循
5、环血量减少、 周围循环衰竭，致体温调 节中枢功能障碍；贫血、 基础代谢增高； 3、若发热超过39，持续 7天以上，应考虑有并发症 存在。 1、失血性贫血、正细胞正 色素性 2、出血34小时以上才出 现贫血； 3、出血24小时内网织红细 胞即升高，如持续升高， 提示出血未停止； 4、出血后25小时，白细 胞可达1020109 /L， 血止后23天恢复正常； 活动性出血的判断活动性出血的判断 呕血黑便次数增多，呕吐鲜红、便暗红，肠鸣活跃 经快速补液输血，周围循环衰竭症状无改善，或改善 后又恶化 Hb,RBC,HCT持续下降,网织升高 补液、尿量足够，BUN不降或升高 胃管或胃镜检查 注：出血后48
6、小时以上未再继续出血,再出血可能性 一般急救措施一般急救措施: : 绝对卧床休息绝对卧床休息, , 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅, , 防止血液吸入窒息防止血液吸入窒息, , 心电监测检测血压和心率心电监测检测血压和心率 禁食，必要时吸氧禁食，必要时吸氧 迅速开通静脉通道，抗休克迅速开通静脉通道，抗休克 迅速抽血急查血常规、肝肾功能电解质及输血各项迅速抽血急查血常规、肝肾功能电解质及输血各项 处理原则： 积极补充血容量积极补充血容量: : 尽快建立有效的静脉通道，尽快补充血容量，在配血过 程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水，血源缺乏时可用低分 子右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血，晶体液：胶 体
7、液=34:1为宜。 改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血。 紧急输血指征：改变体位出现晕厥，血压下降和心率加 快；失血性休克；血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于 25%。 注意快速补液致肺水肿 药物治疗药物治疗: : PPIPPI抑酸降低胃内抑酸降低胃内pHpH值值 氨甲环酸和巴曲亭止血氨甲环酸和巴曲亭止血 生长抑素减少内脏血流降门脉压，不良反应为恶心呕吐生长抑素减少内脏血流降门脉压，不良反应为恶心呕吐 垂体后叶素收缩内脏动脉降低门脉压，垂体后叶素收缩内脏动脉降低门脉压，推荐疗法为推荐疗法为0.2U-0.2U- 0.4U/min0.4U/min, , 较大剂量才能发挥止血效果，不良
8、反应腹痛较大剂量才能发挥止血效果，不良反应腹痛/ /血血 压升高压升高/ /心绞痛等，可口服或静脉滴注硝酸甘油减少其不良心绞痛等，可口服或静脉滴注硝酸甘油减少其不良 反应反应 处理原则： 进一步处理进一步处理 三腔二囊管压迫止血 内镜止血 硬化剂注射 静脉套扎 外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术 常用护理诊断 体液不足与上消化道大量出血有关 活动无耐力 与贫血导致机体组织缺 氧有光 营养失调 低于机体需要量 体温过高 护理措施 体液不足 1、立即建立静脉通道。配合医生迅速、准确地实施输血、 输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果 及不良反应。 2、监测心率、呼吸、血压情况，加强观
9、察头晕，心悸，口 渴，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环症状。 3、严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否 温暖和周围静脉，尤其是颈静脉充盈情况。准确记录每天 出入量和呕血，黑便情况，评估病人出血量。 大量输血时注意事项 大量快速输血常引起心力衰竭、肺水肿及出 血倾向。 1、避免快速输入库存冷血，使心脏突然降温，引起室 颤心脏骤停。 2、要严格掌握输血量，避免过量，导致心力衰竭或因 大量输入库存血引起出血倾向，要经常测定红细胞压积 ，根据其结果决定输血量，如红细胞压积高于45，则 不必再输血，该输血浆、代血浆或平衡液。红细胞压积 低于30，应输全血。 3、输血过程中注意查看是否有皮
10、下血肿，血液外渗。 4、严重贫血极易发生过敏的患者，在输血前先静脉滴 入地塞米松10mg，皮下注射盐酸异丙嗪50mg预防或在 输血前半小时口服苯海拉明。 大量输血时注意事项 5、酸中毒：大量输血时，血钾及氢离子的浓 度大量增加，易发生酸中毒，可另外静脉输入 50葡萄糖4060ml，因葡萄糖代谢过程中可 利用一部分钾而使其好转。 6、枸橼酸钠毒性反应：输血时大量枸橼酸钠 输入，从而缺乏充分的游离的或储备的钙以中 和，引起枸橼酸钠毒性反应。患者可发生心肌 收缩乏力，静脉压升高，肺毛细血管痉挛二心 力衰竭。预防的方法为没输血500100ml后经 另一静脉注入10%葡萄糖酸钙10ml。 护理措施 活动
11、无耐力 指导病人合理休息和运动，减少机体的耗氧量。 应根据贫血程度、发生发展的速度及基础疾病等，与病人一起 制定休息和活动计划。 轻度贫血：无需太多限制，但要注意休息，避免过度疲 劳。 . 中度贫血：增加卧床休息时间，但若病情允许，应鼓励其生活 自理，活动量应不加重症状为度；指导病人在活动中进行自我 监控，若自测脉搏100次/分或出现明显心悸、气促时，应停 止活动。 重度贫血：患者缺氧症状明显，应予舒适体位（如半坐卧位） 卧床休息，以达到减少回心血量、增加肺泡通气量的目的，从 而减缓病人的呼吸困难或缺氧症状。 护理措施 体温过高 1、降温：可用物理降温（如冰敷，温水擦浴），药物降 温。 2、加
12、强病情观察:观察生命体征，定时测体温。注意发热 类型、程度及经过，注意呼吸脉搏和血压的变化。 3、补充营养和水分：给予高热量、高蛋白易消化流质或 半流质饮食，多饮水。 4、协助患者进行口腔护理，及时擦干汗液，更换衣服和 床单，保持皮肤清洁、干燥，防止着凉。 护理措施 营养失调 禁饮食 大量出血、休克状态、恶心呕吐情况下应禁食，特别 是上消化道大出血，如食道胃底静脉曲张破裂出血、严重 的溃疡伴有血管残端出血并伴有呕血、便血的患者应禁饮 食，由外周静脉营养补液并保持水电解质平衡，必要时给 予输新鲜浓缩红细胞和血浆。 护理措施 营养失调 流质饮食 出血停止24 h，无恶心呕吐、临床表现血压稳定、心率
13、平 稳，血常规示血红蛋白无明显变化者，可给予流质温凉流食， 以米汤为主，亦可进食适量牛奶，牛奶能中和胃酸，利于止血 ，但因牛奶易产气，宜少量多餐，每餐少于100 mL，且肝硬化 并发出血者不宜进食牛奶，以防肝昏迷的发生及腹胀加重。其 他还可给予藕粉等。此期每日56餐，约23 d，仍需经静脉 补液及电解质，贫血严重者给予输新鲜浓缩红细胞和血浆。对 于出血停止后46 d的病人，除给予病人补充足够的液体及电 解质，饮食仍以米汤为主的流食，也可给予肉汤等，要少量多 餐，每餐100150 mL，每日56餐，此期约为57 d。 护理措施 营养失调 半流质饮食 出血停止病情稳定的患者可给予无刺激少渣半 流饮
14、食。此期可给予稀米粥、细面条汤、蒸鸡蛋、芝麻糊 等，每次约150200 g，饮食不宜过甜，此期约为710 d。此期可每日45餐。无不适应后可适当增加饮食量， 每次少于250 g。 护理措施 饮食护理应掌握以下几点： 1. 定时进食，少量多餐：这不仅能减轻胃的负担，避免不利因素 ，还可有规律地使胃内经常保持食物的存在，起到稀释胃液， 利于溃疡面的愈合。 2. 多加咀嚼，避免急食：最好每口食物咀嚼20次以上，这样可增 加唾液分泌，利于消化吸收。 3. 食物温软，易于消化：避免摄人过冷过热或粗糙食物，以减少 对溃疡面的物理性刺激。 4. 富于营养，保证热卡：饮食中应以蛋白质与脂肪为主。以摄入 牛奶为
15、宜，在补充热卡的同时，可减少胃酸分泌和抑制胃蠕动 ，有利于溃疡愈合。同时要注意补充丰富的B族维生素及维生 素C。 5. 避免刺激性饮食，减少胃酸分泌：如酒类、浓茶、咖啡、辣 椒、醋及油炸食物等 健康指导 1、饮食指导 消化性溃疡引起的出血量患者在出血停止6h后 进食温凉清淡无刺激的流质饮食、流质饮食和水温不 宜过热，以后逐渐改为半流质饮食、软食，给营养丰 富易消化的食物，开始少食多餐，以后改为正常饮食 ，不食生拌菜、粗纤维多的蔬菜、刺激性食品、硬 食、饮料，如浓汁鸡汤、肉汤、浓茶、咖啡等；食管 胃底静脉曲张破裂出血者出血停止24h后进食高热 量、高维生素冷流质饮食。有的病人如肝硬化限制钠 的摄入，避免诱发和加重腹水，避免进食硬食和带刺 激性食物(如花生、苹果、瓜子、核桃、鱼和排骨等） ，应细嚼慢咽，避免损伤食管曲张的静脉而再次出 血。 健康指导 2、用药指导 嘱病人遵医嘱服药，不可随意增减药量，或漏 服、补吃药物，或突然停药。 胃管内注入止血药物凝血酶及去甲肾上腺素均有 偶见的过敏反应，应密切观察患者是否出现过敏。 服用降压药安博维及抗抑郁药黛力新均能导致头 晕，应叮嘱患者不宜自行下床，应在人陪同下方可下 床，预防患者跌倒。 3、识别出血及时就诊 病人及家属应学会早期识别出血征象 及应
