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1、气胸小讲堂 解说人：许秀秀 目录 实时案例引入 临床护理措施 概念及分类 常见护理问题 案例引入 【情景一】 周蓉林，男，43岁，主诉 胸闷胸痛伴气急1天。患者于6月17日早晨4点无明显诱因突发 胸闷胸痛，遂至中山医院就诊。 查查胸部CT：左肺侧胸壁与被压缩肺间见无肺纹透亮区，肺压 缩约80%，并有少许胸腔积液。患者发病以来无发热恶 寒， 无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无其它明显不适。纵膈向右稍移位 ，左侧隔下移，左肋间隙增宽，左侧胸腔少许积液，胸片提示 左侧液气胸。 现病史：中山医院遂行左侧胸腔闭式引流术，抽出空气 800ml。今患者为求进一步治疗转入我院诊治，患者此次 发病以来无发热恶寒，无恶心
2、呕吐，无腹痛腹泻，无其它 明显不适。 刻下：胸闷胸痛伴气急，不能平卧，夜寐欠安，胃纳尚可 ，二便调。 既往史：9年前患者因发热后出现右侧胸腔积液，经药物 治疗后症情消失出院。否认高血压，糖尿病等慢性病史， 否认肝炎传染史，无其他手术，外伤及输血史。 过敏史：否认药物及食物过敏史婚育史：已婚， 育有一子，体健，否认家族遗传史。 专专科检查检查 ：呼吸节律平稳，左侧肋间间隙增宽，左侧 触觉语颤 消失，右侧正常，无胸膜摩擦感，左侧叩诊音 过清，右侧正常，听诊左侧呼吸音消失，右侧呼吸音减 弱，无胸膜摩擦感，肝颈静脉回流征（+），双下肢压迹 （-） 辅辅助检查检查 ：左肺侧胸壁与被压缩肺间见无肺纹透亮区
3、 ，肺压缩约 80%，并有少许胸腔积液，胸片提示左侧液 气胸。 疾病诊诊断： 中医诊断：肺痿病 肺阴亏虚证 西医诊断：左侧自发性液气胸 气 胸 气体进入胸膜腔，造成积 气状态，称为气胸。可以自发 地发生，也可由于疾病、外 伤、手术或诊断及治疗性操作 不当等引起。 气体通过胸壁、横膈、纵 隔或脏层胸膜进入胸膜腔。胸 膜腔内有气体往往提示胸膜腔 与外界之间(通过颈部或胸壁) ，或胸膜腔与邻近空腔脏器( 如肺、气管、支气管、食管或 膈下空腔脏器)间有异常通 道。 问题： （1）气胸的临床分类？ （2）气胸的临床表现？ （3）气胸与液气胸的区别？ 气胸分类 多并发于刀刃锐器或弹片火器等导致的胸部 穿透
4、伤。 主要由于较大的肺泡破裂，较深较大的 肺裂伤或支气管破裂。 多并发于肋骨骨折，由于肋骨断端刺破肺，空 气进入胸膜腔所致。闭合性气胸 1 张力性气胸 3 开放性气胸 2 1.胸痛：典型症状为突发性胸痛，继之有胸闷和呼吸困难，并可有刺 激性咳嗽。这种胸痛常为针刺样或刀割样，持续时间很短暂。刺激性干 咳因气体刺激胸膜所致。大多数起病急骤，气胸量大，或伴肺部原有病 变者，则气促明显。 部分患者在气胸发生前有剧烈咳嗽、用力屏气大便或提重物等的诱 因，但不少患者在正常活动或安静休息时发病。 2.呼吸困难：部分气胸患者伴有纵隔气肿，则呼吸困难更加严重，常 有明显的发绀。更少见的情况是于气胸发生时胸膜粘连
5、带或胸膜血管撕 裂而产生血气胸，若出血量多，可表现为面色苍白、冷汗、脉搏细弱、 血压下降等休克征象。但大多数患者仅为小量出血。 哮喘患者呈哮喘持续状态时，若经积极治疗而病情继续恶化，应考 虑是否并发了气胸；反之，气胸患者有时呈哮喘样表现， 气急严重，甚至两肺布满哮鸣音，此种患者一经胸膜腔 抽气减压，气急和哮鸣音即消失。 【临床表现 - 症状】 视积气量的多少及是否伴有胸膜腔积液而定。少量气胸时体 征不明显，特别是在肺气肿患者叩诊反响也增强，难以确定气胸 ，但听诊呼吸音减弱具有重要意义。 气胸量在30%以上者，病侧胸廓饱满，肋间隙膨隆，呼吸运动 减弱，叩诊呈鼓音，心或肝浊音区消失。语音震颤及呼吸
6、音均减 弱或消失。大量气胸时，可使气管和纵隔向健侧移位。 左侧少量气胸，有时可在左心缘处听到特殊的破裂音，明显 时患者自己也能觉察到，称Hamman征。破裂音与心跳一致，患者 左侧卧位呼气时听得更清楚。此种“有声音”的气胸常为小量气 胸。临床上其他常见体征不易查出，因此是诊断左侧少量气胸的 依据之一。此体征也是诊断纵隔气肿的重要体征。 少量胸腔积液常是由于空气刺激胸膜产生的渗出液， 但也可能由于气胸导致胸膜连带撕裂引起血气胸。 【临床表现 - 体征】 气胸与液气胸二者的区别 气胸（Pneumothothorax）空气进入胸腔则形成气胸、可为 自发性，外伤性和人工气胸。进入胸腔的气体改变了胸腔的
7、 负压状态，肺可部分或完全被压缩 液气胸（Hydropneumothorax）胸腔内有液体和气体同 时聚积为液气胸。气体较少时，可见液面而不易看到气 腔。明显的液气胸时则表现为横贯胸腔的液面，液面上方 为空气及压缩的肺。如有胸膜粘连，也可形成多房性液气 胸 液 气 胸 气 胸 【情景二】 根据术前诊断，医生对患者行左侧 胸腔闭式引流术。手术麻醉为静脉麻醉。 问题： 自发性气胸术前护理措施主要为哪些？ 【术前护理措施】 1.急救处理 ：小量气胸(肺萎缩小于30)无需特殊处理， 中量或大量气胸可采用胸腔穿刺排气或胸腔闭式引流术。 2.维持呼吸功能 (1)吸氧。 (2)病情平稳取半卧位。 (3)协助
8、排痰，必要时吸痰，保持呼吸道通畅。 (4)必要时进行气管插管或气管切开，机械通气。 3.病情观察 (1)观察并记录患者生命体征、神志、伤口情况。 (2)观察呼吸状态，有无气促、发绀、呼吸困难等症状。 (3)观察有无气管移位，皮下气肿等。 4.减轻疼痛与不适遵医嘱使用止痛剂。 5.预防感染 (1)密切观察体温变化。 (2)加强肺部物理治疗。 (3)遵医嘱合理应用抗生素。 6.心理护理 (1)安慰患者。 (2)解释手术的必要性、手术方式、注意事项。 (3)教会患者自我放松的方法。 (4)针对个体情况进行针对性心理护理。 (5)鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持。 【术前护理措施】 7.术前常规准
9、备 (1)术前行抗生素皮试，术晨遵医嘱带入术中用药。 (2)协助完善相关术前检查：胸片、CT、肺功能、心电 图、B超、出凝血实验等。 (3)术晨更换清洁病员服。 (4)术晨与手术室人员进行患者、药物核对后，送人手术 室。 (5)手术室备皮，麻醉后置尿管。 【术前护理措施】 【情景三】 患者刻行左侧胸腔闭式引流术，插管引 流约11cm，接引流瓶后见大量气泡逸出，缝合固定胸 管，过程顺利，患者无明显不适，后转入病房。 问题：患者术后常见护理问题有哪些？护理措施有哪 些？ 胸腔闭式引流瓶 1.再次气胸 2.漏气 3.导管滑脱 4.焦虑 5.呼吸交换障碍 6.急性疼痛 7.肺部感染及并发症 【临床常见
10、护理问题】 1、严密观察生命体征变化： 检查各种引流管连接及通畅情况，行心电监护、SaO2监测， 根据需要给予相应流量的供氧。患者病情平稳，完全清醒后即 改30斜坡位，并适当延长生命体征检查的间隔时间。 2、术后止痛： 手术及行胸膜固定术患者，术后疼痛则较重，患者因怕痛而 不敢咳嗽，导致气管、支气管内分泌物不易排出，严重者可导 致肺叶或肺段不张；同时疼痛可使患者潮气量下降，呼吸频率 降低，并抑制自发呼吸，加重肺泡通气不足。 因此，术后及时有效的止痛对预防肺部并发症是很重要的。 我科采用曲马多液0、4入5%葡萄糖液1 000ml分2次缓慢静点止 痛法取得了较好的止痛效果。特殊患者可给杜冷丁 50
11、mg肌注止痛。 【术后护理措施】 3、加强肺功能锻炼，促进肺复张： 术后术侧肺萎缩，易造成术后肺不张和低氧血症。对此除在 术前进行正确的呼吸训练外，术后在充分止痛的基础上尽早让 患者坐起咳嗽、排痰，行超声雾化吸入每日4次，必要时协助医 生行气管镜吸痰，确保呼吸道通畅。并指导患者作深呼吸运动 ，术后第2d即进行吹气球等呼吸功能锻炼，以促进肺早日复 张。 4、鼓励并协助患者早期活动： 胸腔镜手术损伤小，疼痛较轻且手术不切断肋间神经，避免 了开胸术所致的一些不良反应如肋间神经损伤而引起的前胸及 上腹部长期麻木感和酸痛感等症状。 可鼓励患者早期活动。本组病例中曾有4例术后68h 即在床上坐起活动，术后
12、1820h即下地活动。下床活动 时间平均为2448h。 【术后护理措施】 5、对患者进行心理护理： 鼓励病人表达自己的感受，并让其发泄。提供安静舒适的 环境，减少不良刺激。多与病人交谈，耐心向病人解释病情同 时进行必要的安慰和鼓励，消除其紧张、害怕、担心等不良情 绪 ，使之配合治疗。介绍有关疾病的自我护理方面的知识，使 之对疾病治疗有一定的了解，对治疗充满信心。 6、术后并发症的观察及护理： 【术后护理措施】 （一）复发性气胸 约1/3气胸23年内可同侧复发。对于多次复发的气胸。能 耐受手术者作胸膜修补术；对不能耐受剖胸手术者，可考虑胸 膜粘连疗法。胸腔注入粘连剂前，应有负压吸引闭式引流，务
13、必使肺完全复张，为避免药物所致的剧烈胸痛，先注入适当利 多卡因，让患者转动体位，使胸膜充分麻醉，1520分钟后注 入粘连剂。 （二）脓气胸 由金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、结核杆菌以及 多种厌氧菌引起的坏死性肺炎、肺脓肿以及干酪性肺炎可并发 脓气胸。病情多危重，常有支气管胸膜瘘形成。脓液中可找到 病原菌，除适当应用抗生素（局部和全身）外， 还应根据具体情况考虑外科治疗 【气胸并发症】 （三）血气胸 自发性气胸伴有胸膜腔内出血是由于胸膜粘连带内的血管被裂 断。肺完全复张后，出血多能自行停止，若继缓出血不止，除抽气排 液和适当输血外，应考虑开胸结扎出血的血管。 （四）纵隔气肿和皮下气肿 高压
14、气胸抽气或安装闭式引流后，可沿针孔或切口出现胸壁皮下 气肿。逸出的气体还蔓延至腹壁和上肢皮下。 高压的气体进入肺间质，循血管鞘，进入颈部皮下组织以及胸腹 部皮下，纵隔内大血管受压，病人感到胸骨后疼痛，气短和紫绀、血 压降低、心浊音界缩小或消失、心音遥远、纵隔区可闻及粗的、与心 搏同期的破裂音。 皮下气肿和纵隔气肿随着胸膜腔内气体排出减压而能自行吸 收。吸入浓度较高的氧气可以加大纵隔内氧的浓度，有利于气 肿的消散。纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环者，可作 胸骨上窝穿刺或切开排气。 【气胸并发症】 1.胸管与水封瓶之间引流系统，均应完全密封，固定牢固， 切勿漏气。这避免空气进入胸膜腔，水封瓶玻璃管
15、应置于液平 面以下23cm保持直立位。胸腔闭式引流管周围要用油纱布条 严密包盖。如水封瓶被打破或更换时，必须确切钳夹引流管， 以免造成张力性气胸。 2.水封瓶位置。水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平 下60100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。 3.预防感染。一切应坚持无菌操作，换瓶拔出接管时要用消 毒纱布包好，保持引流管、接管及引流瓶清洁，定时用无菌蒸 馏水冲洗，以预防胸腔内感染。 【胸腔闭式引流管的护理】 4.准确地记录胸腔液量和质的变化。正常情况下，胸液应自 血性逐渐转变为血清样。 5.拨管指征：术后48小时听诊，术侧肺呼吸音清晰，引流量 少，24小时小于50100ml，
16、胸液呈血清样，引流管水柱波动小 ，胸透证实术侧肺膨胀良好，无明显积液； 全肺切除后，如胸 腔引流不多，呈血清样，2448小时即可拨管； 术中污染严重 者，胸腔引流时间可适当延长，直至肺膨胀良好，胸液量少而 清澈，无发热等感染征象，方可拨管； 胸内虽有积液、积气 ，但胸引流已阻塞，失去引流作用者可拨管。 拨管后可采用穿刺、抽液、抽气等方法使肺膨胀；气胸患 者引流侧胸腔肺完全膨胀，呼吸音清晰，夹管24小时 以上无气急者。 【胸腔闭式引流管的护理】 6.拨管后注意事项： 拨管后不要让患者马上下床活动，以免空气从胸壁引流 管口处进入胸腔引起张力性气胸。 观察病人有无呼吸困难、气胸、皮下气肿，检查引流孔 密盖情况，是否继续渗液。有些患者拨管2天后仍有胸液从引流 口漏出，应即时更换敷料并作相应处理。 【胸腔闭式引流管的护理】 注意事项： 1.注意避免引流管折迭、扭曲，以保证引流管通畅。 随时注意引流管有无堵塞，液平面是否随呼吸上下波动。 2.水封瓶玻璃管水柱是随呼吸上下波动的，正常水柱上下波 动约26cm.水柱波动表示胸腔压力的高低，并指示引流是否通 畅，
