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1、上消化道出血的评估与护理要点 天津医科大学总医院消化科 马颖丽 护理评估 抢救配合 内镜治疗 护理要点 5 2 3 4 1 上消化道出血概述 上消化道出血概念 是指屈氏韧带以上消化道的出血， 包括食管、胃、十二指肠、胆道和 胰管的出血，以及胃空肠吻合术后 的空肠上段病变所致的出血 上消化道出血 消化道大出血是消化内科常见急症 死亡率在10-14%左右 消化道出血的临床表现取决于出血病 变的性质、部位、失血量与速度 大量出血：短期内失血量1000ml或失 去循环血容量的20% 上消化道出血病因 非静脉曲张性出血 黏膜下血管因溃疡或糜烂损伤而破裂 出血 静脉曲张性出血 门静脉压力过高导致侧支循环静
2、脉扩 张、膨大后破裂出血 上消化道出血-临床表现 呕血 黑便 失血性周围围 循环环衰竭 氮质质血症 贫贫血 发热发热 护理评估 出血病因 出血的量、性质、颜色、频度 意识状态、面色、生命体征、肢体温度 周围循环情况：头晕、乏力、心慌、冷 汗、口干晕厥、尿少，烦躁不安甚至意识 障碍 实验室检查结果 患者与家属心理情况 失血量的评估 对于上消化道出血量的估计，主要根据血 容量减少所致周围循环衰竭的临床表现， 特别是对血压、脉搏的动态观察。 根据病人的血红细胞计数，血红蛋白及血 细胞压积测定，也可估计失血的程度。 失血量的临床评估（一 ） 表现现 出血量 粪粪便隐隐血试验试验 阳性 510ml 黑粪
3、粪 5070ml 呕血 250300ml 出现现全身症状 400500ml 周围围循环环衰竭1000ml 失血量的临床评估（二 ） 休克心率(次/min) 收缩压 (mmHg) 休克指数失血量(%) 701400.50 1001001.030 120801.530-50 140702.050-70 休克指数：心率/收缩压缩压 出血程度的临床分级 休克 程度 出血量Hb 脉搏 血压 尿量 主要症状 轻度 500 全身总量 的1015 正常 正常 正常 正常 头晕畏寒 中度 800 1000 全身总量的 20 80100 100 9060 7050 尿少 口渴心悸 眩晕晕厥 重度 1500 全身总
4、量的 30以上 80 120 7050 少尿 尿闭 水肿 烦躁 意识模糊 昏迷 护理评估 活动性出血： 1. 反复呕血或血便；黑便次数、量增加 2. 胃管仍有鲜红色胃内液 3. 快速补液及输血后，周围循环衰竭的 表现无明显改善，中心静脉压波动 4. 血象下降 5. 尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全 再出血的观察 生命体征变化与呼吸、循环代偿评估： 1. 心率加快 2. 脉搏细弱 3. 血压变化 4. 脉压变小, 呼吸急促 5. 情绪变化 6. 周围循环情况 再出血的观察 食管胃静脉曲张出血内镜治疗后 再出血一般发生在治疗的第78天 饮食指导：一般禁食4872h，如 无活动性出血可先给少量温凉
5、半量流 质，逐步改为全量流食、半流食并且 应为无渣易消化食物 活动指导：严格卧床10-14天，避免引 起腹压增高的动作如：兴奋、咳嗽、 用力排便等 原则则: 抗休克、积积极补补充血容量 一般的急救措施: 禁食、卧床休息、吸氧、保持呼吸道 通畅畅、严严密监测监测 生命体征 积积极补补充血容量: 立即配血、输输足量全血 止血措施 上消化道出血治疗 上消化道出血药物治疗 PPI质质子泵泵抑制剂剂可提高胃内pH值值至 6以上，从而促进进血小板凝集和 防止 血栓溶解（奥美拉唑唑、泮托拉唑唑等） 降门门脉压药压药 物主要是通过选择过选择 性收 缩缩内脏脏血管、减少内脏脏血流量来降低 门门静脉压压（垂体后叶
6、素、硝酸甘油、 生长长抑素、奥曲肽肽） 这这两类药类药 物合用可以预预防再出血 药物止血 缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素+硝酸甘油 气囊压迫止血 内镜治疗：套扎治疗，硬化剂组织胶注射 外科治疗 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术 静脉曲张性出血的止血措施 抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质 子泵抑制剂 内镜治疗：激光、热探头、高频电 凝、微波、注射疗法、止血夹 手术治疗 介入治疗：血管栓塞治疗 非静脉曲张性出血的止血措施 抢救护理流程 去枕平卧头头偏向一侧侧，保持呼吸道通畅畅，防止误误吸 立即通知医生，迅速判断出血程度 立即建立2-3条主干静脉通
7、路，补补充血容量，吸氧 备备好各种抢抢救用品，配合医生抢抢救 建立静脉通路 建立有效静脉通道是抢救成功的关键 3条静脉通道：液体复苏 质子泵抑制剂 生长抑素 输血、血浆等 急诊内镜下止血治疗降低了手术率及病死率 内镜治疗 非静脉 曲张张出 血 药物 局部 注射 热凝 止血 机械 止血 静脉曲 张张出血 套扎治 疗疗 硬化治 疗疗 组织组织 胶 治疗疗 内镜治疗-止血方法 6、套扎治疗EVL：是通 过结扎曲张静脉， 使套扎处静脉血管 缺血、狭窄、血管 闭塞后形成纤维化 。当血管完全被吸 入透明帽内释入皮 圈，可以起到止血 作用 7、硬化治疗EIS： 是将硬化剂直接注 射入曲张的静脉， 使血管内形
8、成血栓 以闭塞血管。 内镜治疗-止血方法 8、组织黏合剂治疗：又称组织胶，是一种快速固 化水样物质，与血液接触后即发生聚合反应， 使用“三明治夹心”法，先注入碘油或高渗糖，接 着注入组织粘合剂，再注入碘油，注射时速 度快速、均匀，组织胶的用量通常直径1cm的 血管注射1ml，注射后及时退出针头，避免注射 针被粘于曲张静脉中 气囊压迫止血 1.作用机制：利用气 囊压迫食管和/或胃底 部黏膜下静脉，达到止 血目的 2.临床应用：作为药 物治疗无效的暂时措施 3.并发症：吸入性肺 炎、气管阻塞、黏膜糜 烂坏死 护理目标 保持呼吸道 通畅，保证 患者安全 无出血迹 象, 无并发症 挽救生命早日康复 稳
9、定生命体 征，纠正血 容量不足 护理要点-病情观察 1 心率血压 周围循环 情绪变化 3 观察止 血效果 活动性 出 血 2 观察出 血程度 监测出 血征象 大便 呕血 护理要点休息与体位 患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢 抬高15-30度，以保证脑部供血 注意保暖，给予氧气吸入；呕吐时，协助 患者将头偏向一侧，防止窒息或误吸，必 要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、 血液和呕吐物 避免腹压增高的因素，如饱餐、恶心、频繁 呃逆、咳嗽、用力排便、起床用力过猛以及 过度兴奋等 护理要点心理护理 患者出血处于高度应激状态，同时 抢救中种种刺激，进行良好的心理 护理可以缓和其紧张情绪，使之更 好地
10、配合治疗。建立良好的护患关 系，可以提高治疗、护理效果。 护理要点补液护理 1、输血指征： 血红蛋白低于70g/L 或红细胞压积低于 25% 收缩压 30mmHg 脉搏 100次min、有力 血Na40mL/h 四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润 意识清楚，无明显脱水貌 护理要点补液护理 3、补液注意的问题： 输液开始时宜快，输液一般遵循先 快后慢、先盐后糖、先晶后胶的原 则，必要时参考CVP值调整输液量和速度 对高龄、伴心肺肾疾病患者，注意 监测输液速度，防止输液量过多、 过快引起急性肺水肿 肝硬化患者尽可能采用新鲜血 呕吐后应及时漱口 ，清理呕吐物，保 持口腔清洁 嘱病人卧床休息， 如出现
11、头晕、心 慌、出汗时，立即 告知护士 病人烦躁不安或神志不清 时应加强巡视，加床档并 适当使用约束器具，做好 卧位护理，预防皮肤压疮 大小便时应注意勿用力 过度避免导致再次出 血；排便次数多者应 注意肛周皮肤清洁 活动 指导 口腔 护理 患者 舒适 护理要点基础护理 安全 护理 排便 护理 护理要点用药护理 生长抑素 半衰期一般为3分钟左 右，静脉注射后1分钟 内起效，15分钟内即 可达峰浓度 能减少门脉主干血流 量25%35%，降低 门脉压12.5%16.7% ，又可同时使内脏血 管收缩及抑制胃泌素 及胃酸的分泌。 生长抑素 使用方法：首剂量 250ug /3-5分快速静脉 滴注或缓慢推注后持 续进行250ug/h 静脉 滴注(或泵入)，疗程5d 当注射速度高于50ug/ 分时，可能出现恶 心、呕吐 生长抑素 安全用药 使用注射泵 或输液泵， 勤巡视 保证静脉管 路通畅，无 渗出；备用 药 眩晕、颜面潮 红、血糖波动 等；冲击量时 恶心呕吐 严格控 制滴速 确保用药 连续性 观察不 良反应 避免与其他 药物共用， 保证药效 独立静 脉通道 饮食指导 大量出血后禁食水，给予静脉补充，而后 流质质以米汤、藕粉、低糖米粉、能全素为主 半流质质主要为稀饭、烂面条、稀蛋羹、肉泥、蔬菜水果泥等。 全流质无渣半流质半流质少渣软 食 遵医嘱进行饮食指导
