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1、颅内出血CT、MR诊断基础 CT室 张振 颅内出血的分类 l硬膜外血肿：出血位于硬膜外和颅骨内板之 间 l硬膜下血肿：出血位于硬脑膜和蛛网膜之间 l蛛网膜下腔出血：出血位于蛛网膜下腔内 l脑内出血：出血积聚于脑实质内 l脑室系统出血：出血位于脑室系统内 按出血所在的解剖部位分类 脑内出血的病因 脑内出血 外伤性 非外伤性 (原发性或自发性) 高血压 脑血管畸形 出血性脑梗死 动脉瘤破裂 恶性肿瘤 颅内肿瘤出血 脑血管淀粉样变性 炎症性疾病和血管炎 血恶液质和凝血障碍 其他 高血压性脑出血 l高血压性脑出血 由于高血压病导致脑血管 病变而发生的脑内出血。一般发生40岁一70 岁的患者，多发于高血
2、压和动脉硬化。出血 部位多见于基底节、丘脑、桥脑。 l发病机制 高血压病导致脑动脉壁纤维素样 变性或玻璃样变性 。在血流冲击下形成微动 脉瘤或粟粒样动脉瘤。在此基础上，若血压 骤升且脑血管自动调节功能紊乱时，动脉破 裂或动脉壁坏死渗血造成脑出血。 高血压性脑出血 脑出血的分期 l超急性期：出血后6小时内。 l急性期：出血后724小时。 l亚急性期：出血后3天3周。 亚急性早期：出血后35天。 亚急性中期：出血后610天。 亚急性晚期：出血后10天3周。 l慢性期：出血3周后。 慢性期早期：出血后3周30天。 慢性期晚期：出血后超过30天。 脑内血肿出血量的计算 l前后径（cm）左右径（cm）上
3、下径 （cm）/6 超急性期脑出血CT影像学表现 l血液自血管溢出后，最初血肿呈液性或半凝固 状态（4h），血肿呈略高密度影，密度可均匀 一致，CT值达5560Hu。此后随血凝块的形成 和收缩，血肿的密度随之增高，一般于出血后 34小时后逐渐达到高峰，CT值可高达90Hu。 血肿的形态和占位效应主要与出血的量和部位 有关。位于脑实质内的血肿，出血量较少时， 常呈圆形或卵圆形，占位效应亦比较轻；出血 量多时，常呈较大类圆形或不规则片状，占位 效应亦比较重，甚至可引起脑疝，并可破入脑 室或蛛网膜下腔。血肿周围可出现低密度环影 ，这与血肿内血凝块收缩、血清被挤出，以及 血肿压迫周围脑组织造成缺血、坏
4、死、水肿有 关。 女，48岁，右侧肢体活动障碍伴言语不利4h 女，84岁，右侧肢体活动不利，恶心呕吐3h l血肿呈高密度，CT值可高达8090Hu。 这与血凝块继续收缩，血肿内红细胞比 容明显增高有关，此期可高达0.9（血 正常红细胞比容为0.40.5），使X线吸 收系数明显增加。因此急性期脑出血呈 典型的高密度。血肿在此期内水肿一般 不太明显，这与外渗血液对邻近脑组织 具有切割作用有关。 急性期脑出血CT影像学表现 右侧外囊脑出血 亚急性期脑出血CT影像学表现 l血肿随红细胞溶解、吸收，密度逐渐减低。这 一吸收过程首先从血肿的边缘开始，逐渐向中 心发展。血肿的密度以每天1.41.5Hu的速度
5、减 低，以每天0.65mm的速度缩小，尤以小血肿CT 值的降低更为明显。一般直径2cm的血肿，在 19天左右或更早就可变成等密度。但CT扫描所 见血肿的吸收和缩小，仅是根据血肿由高密度 逐渐变为等密度或低密度来判断的，而实际上 此时血凝块的大小变化不大，所以占位效应并 没有明显减轻。此期内血肿周围的水肿在早期 逐渐达到高峰后，便开始吸收减退并消失。当 血肿呈等密度时，CT平扫仅能依靠占位表现做 出诊断。 女，54岁，右侧肢体活动不利 6h 19d 慢性期脑出血CT影像学表现 l血肿逐渐变成低密度灶，若此期内发生 在出血时则表现为低密度区中出现高密 度灶，偶可呈密度高低不等的液-液平 面。最后血
6、肿演变成囊型或裂隙状、边 界清楚的低密度软化灶，约10%可见有 钙化，病灶周围常有萎缩性改变。约 20%的小出血灶可逐渐吸收消失，CT复 查可无异常发现。 慢性期脑出血CT影像学表现 脑出血的CT增强扫描表现 l超急性期和急性期血肿，由于血肿周围组织 坏死、BBB破坏所致，血肿周围可出现强化 。后期出现强化与血肿周围肉芽组织增生， 其中含有大量新生毛细血管，而这毛细血管 的BBB尚不完全有关。强化位于血肿周围低 密度影内缘，呈环状，与血肿之间有低密度 或等密度相隔。当血肿呈等密度时，CT平扫 仅呈占位表现，此时增强扫描对诊断和鉴别 诊断意义更大。强化表现一般以46周最为明 显可持续26个月。当
7、机化的血肿内发生再出 血时，增强扫描或可呈“靶”征；如果出血位 于机化的血肿外，表现可类似肿瘤出血，需 仔细区别。 l血肿主要由完整红细胞内的氧合血红蛋白 组成，氧合血红蛋白基本上属非顺磁性物 质，对磁共振信号无影响，血肿的信号主 要取决于质子密度。中高场强机器T1、T2 加权像血肿均表现为等信号或略高信号， 而低场强血肿表现为高信号；本期中后阶 段血肿周围出现轻中度脑水肿，表现为环 状长T1 长T2信号。 超急性期脑出血MR影像学表现 超急性期脑出血MR影像学表现 l血肿已凝为血块，红细胞内主要为去氧 血红蛋白，后者为顺磁性物质，造成T2 弛豫时间明显缩短，中高场强机器T1加 权像血肿仍呈等
8、信号，低场强机器为高 信号，T2加权像表现为低信号，血肿周 围水肿带表现较前明显。 急性期脑出血MR影像学表现 15h 1.5T 10h 0.2T 男，77岁，突发头痛头晕2h l亚急性早期：一般为出血后第3天到第5 天。该期红细胞的细胞膜仍保持完整， 细胞内开始出现正铁血红蛋白，因此该 期也被称为正铁血红蛋白细胞内期，细 胞内正铁血红蛋白的出现一般从血肿周 边向中心逐渐发展。由于细胞内正铁血 红蛋白具有较强的顺磁性，使血肿的T1 值缩短，因此在T1WI上血肿从周边向 中央逐渐出现高信号。该期血肿在 T2WI上不表现为高信号，一般仍为低 信号。 亚急性期脑出血MR影像学表现 亚急性早期脑出血M
9、R影像学表现 5d l亚急性中期：一般为出血后第6天到第 10天。该期红细胞的细胞膜开始破裂， 正铁血红蛋白溢出到细胞外，因此该期 也称为正铁血红蛋白细胞外期。红细胞 的破裂一般也是从血肿周边逐渐向中心 发展。该期血肿在T1WI上仍表现为高 信号，在T2WI上表现为从血肿周边向 中心逐渐蔓延的高信号。 亚急性期脑出血MR影像学表现 5d5d l亚急性晚期：一般为出血后10天到3周 。该期红细胞完全崩解，血肿内主要以 正铁血红蛋白为主，但血肿的周边的巨 噬细胞吞噬了血红蛋白并形成含铁血黄 素。细胞内的含铁血黄素具有明显顺磁 性，将造成局部磁场的不均匀。因此该 期血肿在T1WI和T2WI上均为高信
10、号， 但在T2WI上血肿周边出现低信号环。 亚急性期脑出血MR影像学表现 亚急性期脑出血MR影像学表现 13d 慢性期脑出血MR影像表现 l一般为出血3周仍至数月以后。血肿逐 渐吸收或液化，病灶周边的巨噬细胞内 有明显的含铁血黄素沉积。因此该期血 肿逐渐演变为软化灶，在T1WI上为低 信号，在T2WI上为高信号；周围的含 铁血黄素在T2WI上表现为低信号环， 在T1WI上为等信号或略高信号。 脑内出血诊断与鉴别诊断 临床症状不明显的脑内出血在吸收 期时CT检查可能为等密度，需与外伤 性脑出血、脑肿瘤出血鉴别。 CT应作为急性脑出血诊断的首选检 查方法。 CT可以明确诊断是脑出血还 是脑梗死，M
11、RI 对于血肿的分期较CT 更敏感、明确。 硬膜外血肿CT影像学表现 lEDH平扫表现为颅骨内板下双凸形高密 度区，大多合并骨折，多在骨折部位下 方，边界锐利，血肿范围一般不超过颅 缝，血肿密度多均匀。不均匀者显示为 高密度区混有或大或小、形态不一的等 密度区，即所谓漩涡征，提示可能有活 动性出血或较新鲜的出血，预示着血肿 可能会迅速长大。可见中线结构移位， 侧脑室受压变形和移位等占位效应。 急性期硬膜外血肿 硬膜外血肿MR影像学表现 l血肿形态与CT显示相似，边界锐利。 血肿信号强度变化与血肿的期龄及MR 磁场强度有关。急性期T1WI呈等信号 ，T2WI呈低信号；亚急性期和慢性期 T1WI及
12、T2WI均呈高信号，血肿内缘可 见低信号强度的硬膜。 2d2d 7d7d 1616d d 2323d d 硬膜下血肿CT影像学表现 l急性SDH表现为颅骨内板下新月形高密 度应，血肿范围广泛，不受颅缝限制。 常合并脑挫裂伤，占位征象显著。少数 贫血患者或大量脑脊液进入血肿内时则 为等密度或低密度。亚急性期和慢性期 可表现为高、等、低或混杂密度。 硬膜下血肿MR影像学表现 硬膜下血肿MR影像学表现 硬膜下血肿MR影像学表现 慢性硬膜下血肿 l发病年龄多在40岁以上。 l分类 外伤性 非外伤性：由于头部过伸、过曲或 旋 转运 动，引起静脉窦或静脉窦旁桥静脉撕裂 所致。 慢性硬膜下血肿CT影像学表现
13、 等密度慢性等密度慢性 硬膜下血肿硬膜下血肿 蛛网膜下腔出血 l蛛网膜下腔出血(SAH)是由于颅内血管 破裂，血液进入蛛网膜下腔所致。有外 伤性和自发性。自发性中颅内动脉瘤（ 51%）、高血压动脉硬化（15%）和动 静脉畸形最多见。可发生于任何年龄， 成人多发，其中3040岁年龄组发病率 最高。 蛛网膜下腔出血CT影像学表现 lSAH的直接征象表现为脑沟、脑池密度 增高，出血量大时呈铸型。大脑前动脉 破裂，血液多积聚于视交叉、侧裂前部 ；大脑中动脉破裂，血液积聚于外侧裂 附近；颈内动脉破裂以后，出血也以大 脑外侧裂为多；椎基底动脉破裂血液主 要积于脚间池和环池。CT可发现90%的 24h内SA
14、H，约1W后出血吸收。 蛛网膜下腔出血CT影像学表现 蛛网膜下腔出血MR影像学表现 l24h内的急性SAH在T1WI和PDWI上可 呈比脑脊液稍高的信号影，T2WI呈比 脑脊液稍低的信号影，敏感性不如CT ，但FLAIR像显示SAH较好，呈高信号 。亚急性期呈短T1信号影。慢性期在 T2WI上出现含铁血黄素沉积形成的低 信号影，较具特征性。MRA有助于查 找出血原因，显示AVM、动脉瘤等。 脑室系统出血影像学表现 lCT平扫IVH表现为脑室系统内高密度影 ，出血量少时积血沉积于侧脑室后角， 可出现低、高混合密度的液-液平面； 出血量大时积血充填整个侧脑室，甚至 累及第三脑室及第四脑室，形成脑室内 铸型。MRI上IVH在T1WI呈等信号， T2WI呈高信号，积血沉积于侧脑室后 角，在T2WI上可形成高-低信号的液-液 平面。 迟发性脑内血肿 弥漫性轴索损伤 横窦血栓后的脑实质出血 小脑出血MR影像血表现 脑干出血 脑干出血 Thank you! 作 业 l按出血所在的解剖部位颅 内出血分哪几类？ l脑出血的分期?
