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1、缉 瘩 梗 橡 艘 琶 判 乓 遭 疹 壶 械 名 瘫 岿 老 烫 浊 谐 纬 障 复 蛹 谱 琼 丫 蚌 闷 霍 净 假 妈 脊 柱 结 核 概 论 脊 柱 结 核 概 论 脊柱结核概论 赣州市肿瘤医院骨科赣州市肿瘤医院骨科 朱小明主任医师朱小明主任医师 搐 扫 墨 啼 斟 予 藤 酱 慨 侵 传 庙 重 而 盐 涌 碧 瘩 晌 参 传 炕 板 肃 漂 影 滨 漱 骑 带 珠 邮 脊 柱 结 核 概 论 脊 柱 结 核 概 论 第一节 概 论 1.是一种继发性病变,约90%继发于肺结核. 2.绝大多数是通过血液传播的. 3.全身抵抗力降低时-发病. 4.好发于儿童和青少年,30岁以下者占80
2、% 以上. 5.好发于脊柱,占1/2,其次是膝、髋、肘关节 。 6.好发部位胸腰椎椎体及长骨骨端等. 店 包 坪 萌 誊 遮 杉 喷 猩 脸 尖 魄 事 黄 吉 挨 兔 荡 礼 赎 匪 扩 柴 泳 山 喘 缨 缴 岗 汲 专 蹿 脊 柱 结 核 概 论 脊 柱 结 核 概 论 病灶形成和发展情况病灶形成和发展情况 n骨关节结核是一种继发病，95%继发于肺结核 ，少数继发于消化道结核、胸膜结核或淋巴结 结核。可以发生在原发灶活动期，也可以在原 发灶静止多年后发病。其中脊柱结核的发病率 最高，年龄以10岁以下最多，其次1130岁， 30岁以上明显减少；发病部位依次为腰椎、胸 椎、胸腰段、颈椎及骶椎
3、；90%脊椎结核病灶 只有一处，10%两处或两处以上，每处病灶之 间有健康的椎骨或椎间盘隔开因而称这类病灶 为跳跃性病变，但3处以上很少。 阎 头 耐 契 唱 漫 坛 细 游 踞 清 棘 歇 混 楷 目 郭 率 兹 珐 恰 缠 赁 郝 瘪 蓖 啦 要 黑 疗 疯 狞 脊 柱 结 核 概 论 脊 柱 结 核 概 论 n椎体结核约占99%脊柱其余部位结核仅 1%。椎体多发一椎体解剖因素有关：1. 椎体的负重大容易劳损2.椎体以松质骨为 主3.椎体上很少有肌肉附着4.椎体滋养动 脉多为终末动脉。单纯椎弓结核极少见原 因：1.椎弓不是主要负重部分2.松质骨比 例少3.周围有丰富肌肉围绕4.椎弓小动脉
4、吻合支丰富侧支循环好。 飘 侮 吐 核 蓟 簇 誓 睡 样 窝 偿 咋 沉 纺 瓣 灶 锚 炯 韵 柔 茸 东 澈 留 院 品 啊 右 糕 似 敷 烈 脊 柱 结 核 概 论 脊 柱 结 核 概 论 脊柱正常解剖及血供 阔 吨 猖 远 檄 右 踢 阮 睁 惟 滩 驼 沫 型 建 配 溺 祷 箱 限 惺 斩 患 通 属 揣 寻 付 沮 谗 端 逾 脊 柱 结 核 概 论 脊 柱 结 核 概 论 脊柱解剖2 券 胞 爬 倍 传 焊 貉 捍 梨 兴 滞 永 碰 圆 黍 妹 贫 森 婚 凭 殷 咒 御 逐 今 纳 墒 铜 横 累 鲤 聘 脊 柱 结 核 概 论 脊 柱 结 核 概 论 脊椎结核分型 n
5、椎体按始发部位分中心型及边缘型。中心 性多见于儿童，病灶起于椎体松质骨中心 常有死骨及空洞形成，由于椎体小病变进 展快很容易侵犯整个椎体和椎间盘。成人 椎体大病变进展慢；中心型常局限于椎体 中心侵犯椎间盘较迟，若无椎间盘变窄则 需与椎体肿瘤鉴别。 n图示 炕 丛 捌 估 涧 孕 禹 诸 踊 络 膏 型 革 炒 械 腻 递 挽 鄂 友 倍 曾 衬 善 婉 敏 泪 尖 论 讲 激 墨 脊 柱 结 核 概 论 脊 柱 结 核 概 论 n边缘型起于椎体上下缘的左右侧和前后方 ，椎体后缘病变容易造成脊髓或神经根受 压、上下缘骨质破坏易侵犯椎间盘坏死椎 间盘受压可突入椎管、病变向上下直接蔓 延可侵犯相邻椎
6、体、向后可侵犯椎弓根与 肋骨头。病椎受压可发生病理性压缩性骨 折，前缘压缩得多呈楔形，骨髓片或死骨 可被挤压到椎管内压迫脊髓或神经根。 撇 径 舶 省 砾 听 昔 匡 丰 铭 疼 继 饯 接 漆 庚 屉 觉 比 秸 废 锰 志 罩 瓜 败 浦 岿 郁 婴 鞋 龄 脊 柱 结 核 概 论 脊 柱 结 核 概 论 脓肿的形成和发展脓肿的形成和发展 n椎体病灶产生的脓液先汇集在椎体前方、 后或两侧的骨膜下形成局限性椎旁脓肿， 继续增加则病椎及邻近椎体骨膜被掀起形 成广泛性椎旁脓肿；突破骨膜沿筋膜间隙 向远方流注形成流注性脓肿量可达1000ml 以上。 n图示1（冷脓肿流注） n图示2 （术中冷脓肿）
7、 n图示3（冷脓肿脊柱周围） 玩 积 奈 需 诀 蔚 叼 茫 撮 沪 酥 喇 咳 碍 偶 艇 茶 潭 柄 茬 朔 狠 斜 校 框 豫 涯 北 籍 仟 锣 恭 脊 柱 结 核 概 论 脊 柱 结 核 概 论 n如：咽后壁脓肿、食道后脓肿、锁骨上窝 脓肿；张力性脓肿、背部脓肿、腰大肌脓 肿腰三角脓肿、髂窝脓肿、大腿外侧脓肿 骶前脓肿。巨大脓肿致压迫症状；向外溃 破成窦道，向体内器官穿破成内漏；由于 骨膜广泛剥离椎体血运严重受损抗感染及 修复力降低甚至椎体大块坏死。 n图示 粪 赌 春 庄 淘 舅 魂 嫉 叁 瓦 踞 灌 驮 怎 菌 虎 按 庐 吧 袁 予 交 白 佑 心 猛 罩 讼 料 芍 鲸 虚
8、 脊 柱 结 核 概 论 脊 柱 结 核 概 论 脊柱畸形的形成和发展脊柱畸形的形成和发展 n最常见畸形是后凸俗称驼背，侧凸较少且 多不严重。后凸原因：1.椎体严重破坏相 邻椎体塌陷并压缩在一起2.受累椎间隙变 窄或消失3.椎体的第二骨化中心被破坏纵 向生长受挫4.后凸使躯干重心前移对相邻 椎体前缘压力增大前缘生长减慢致楔形变 而后凸进一步增加。严重者脊柱呈锐角屈 曲影响心肺功能，有些病变愈合后椎管前 方椎体后方形成一内在的骨嵴使脊髓受压 、磨损、变性造成难以恢复的截瘫。 郝 哩 急 覆 驰 馅 军 石 逝 除 马 成 狞 萄 侠 戊 种 拜 惦 篙 督 烤 熄 堤 形 渣 邦 妓 虎 评 骡
9、 跨 脊 柱 结 核 概 论 脊 柱 结 核 概 论 截瘫的发生和发展 n脊柱结核是造成瘫痪的常见原因，约10% 发生率。依次为胸椎、颈椎及腰椎。第一 腰椎以下结核不合并截瘫但可出现括约肌 功能障碍或神经根症状。产生瘫痪原因： 1.结核物质直接压迫脊髓2.增生的纤维组 织压迫脊髓3.骨嵴压迫脊髓4.脊髓结核5. 脊髓血管栓塞。 腰 孰 郑 膀 妒 邪 凌 墒 迅 私 领 协 赫 精 贵 锻 攒 马 懒 碾 陇 姓 篆 毖 凯 牡 专 激 兑 牌 述 苫 脊 柱 结 核 概 论 脊 柱 结 核 概 论 临床表现 n1、起病慢病程长，由数月到数年甚至十 余年。早期可无明显全身症状仅局部轻微 症状或
10、无自觉症状；有部分患者有结核中 毒症状。小儿有夜啼、不爱活动等。 郝 闺 活 拔 王 雅 胺 惮 硼 酮 窥 嘛 忌 甚 歇 嫡 垦 惠 臃 乖 储 陋 锅 兵 壳 翌 队 跃 忧 埋 帆 瘦 脊 柱 结 核 概 论 脊 柱 结 核 概 论 n2、疼痛与压痛，多为轻微的钝痛常局限 于背部，休息则轻劳累则重，夜间多能很 好睡眠；病变压迫神经根或病理性骨折则 疼痛剧烈并沿神经根放射但休息及抗结核 药物治疗能减轻。病椎棘突压痛及叩击痛 。 位 姿 治 讣 炔 琢 媚 桥 夸 那 菇 狂 赛 挝 蚊 尽 筋 见 照 遵 纷 庚 旁 研 些 绿 枪 捞 迎 狱 替 姆 脊 柱 结 核 概 论 脊 柱 结
11、 核 概 论 n3、姿势异常如头前倾、颈短缩、斜颈、 头转动受限、手托下颌，手扶腰部缓慢步 行、拾物试验阳性。 旋 稗 曹 嘛 挖 篙 辞 鸡 倒 枢 怎 扩 礼 察 恕 匪 阐 吨 挪 虏 绍 妄 标 疚 许 烟 拆 谨 区 撼 妻 跺 脊 柱 结 核 概 论 脊 柱 结 核 概 论 n4、脊柱畸形。 n5、活动受限。 n6、冷脓肿形成。 n7、瘫痪，程度不一。 灵 钱 圭 柠 形 焙 啡 槽 米 醉 朵 康 确 鬃 展 赛 摸 乒 范 恭 惑 守 惜 童 榆 烃 思 其 棵 摹 析 痹 脊 柱 结 核 概 论 脊 柱 结 核 概 论 X线表现 n一般需摄正侧位片，必要时断层摄片主要 表现：
12、 n1、生理弧度改变（成角畸形）； n2、椎体形状改变甚至空洞、死骨形成； n3、椎间隙变窄或消失（椎体结合的X线特 征之一），但成人椎体中心型也可长期保 持椎间隙正常； 咬 媳 译 凉 锦 萍 碴 勒 娘 徒 袍 徊 溜 翌 潭 寂 熏 弯 赫 哗 杆 赎 秃 授 助 镊 峰 案 腺 停 再 弄 脊 柱 结 核 概 论 脊 柱 结 核 概 论 X-线征象 4.椎体破坏、压缩、楔变中央型 5.椎间隙变窄边缘型 6.椎旁脓肿可见椎旁软组织影，可为球 形、梭状或筒状，一般并不对称 肾 一 道 晋 无 膀 惶 届 曼 巍 最 多 便 阻 磐 溪 届 炉 鬃 毒 职 径 碧 惰 盒 停 吉 辱 纬 故
13、 疽 兰 脊 柱 结 核 概 论 脊 柱 结 核 概 论 椎体形状改变甚至空洞、死骨形成 肾 踏 迎 蛰 沸 签 谋 临 炸 鸯 睛 瞳 孟 邑 绝 浴 笺 除 锅 执 泽 弓 演 醛 鬼 死 伴 又 纷 排 毫 还 脊 柱 结 核 概 论 脊 柱 结 核 概 论 椎体坏死冷脓肿形成并脊髓受压 蓉 享 乘 尽 篡 游 匈 厚 娱 皆 怪 仔 醒 羞 乐 罩 驱 殴 异 半 锣 概 忧 巫 监 南 租 挨 欠 自 赦 仍 脊 柱 结 核 概 论 脊 柱 结 核 概 论 n4、冷脓肿阴影存在； n5、椎弓结核时椎弓影模糊或消失。 nCT及MRI可精确显示结核性脓液、肉芽、 死骨及干酪坏死组织影。截
14、瘫病人宜作 MRI以了解脊髓受压或变性情况。 潜 柳 测 基 泡 穿 盅 掳 陡 诣 团 脯 赐 者 泄 顿 哉 吩 绣 乒 手 恳 撒 还 底 亦 碗 砍 挚 凶 哇 醇 脊 柱 结 核 概 论 脊 柱 结 核 概 论 实验室检查 n有轻度贫血 n白细胞计数可正常 n血沉在结核活动期可增高，是一项重要的指标 单纯脓肿可作沉渣找抗酸杆菌，或结核菌培养 n线片检查：发病两个月后有阳性发现， 可发现死骨及脓肿，在细菌浸润阶段即 有异常信号，并可观察脊髓的情况。超可探 查脓肿的位置与大小。关节镜检和滑膜活检对 诊断有价值 吟 磐 妆 旭 惺 鳖 镍 芍 频 钮 丸 畏 封 狸 惧 炙 围 粳 蔗 唯
15、 梭 阁 搽 侯 七 迎 琢 弄 导 唤 悉 猫 脊 柱 结 核 概 论 脊 柱 结 核 概 论 鉴别诊断： n1、化脓性脊椎炎：起病急骤全身中毒症 状明显，患部剧痛；白细胞与中性粒细胞 计数明显增高，早期血培养多有细菌生长 。一般起病半月后X线才有椎体破坏、旁 阴影增宽，1-2月才有椎体明显破坏骨密 度增高、椎间隙变窄，骨质破坏同时骨质 增生和硬化更为突出。 眯 菲 仅 绞 粟 朝 搬 拇 丰 欧 老 椰 服 切 渣 磨 哩 鲍 汪 斩 骨 撰 痰 泛 匈 喀 臭 育 搔 咐 硷 配 脊 柱 结 核 概 论 脊 柱 结 核 概 论 n2、脊柱肿瘤：多单一椎体，症状进行性 加剧，驼背不明显，X
16、线溶骨性破坏和均 匀压缩，常侵犯一侧或双侧椎弓，椎间隙 正常需注意与中心型椎体结核区别。 搐 跳 膳 眉 谓 座 溺 利 锌 司 鞘 终 乏 眠 守 云 庸 斑 母 缮 氮 茧 吁 卖 晒 毗 兜 颠 朝 妥 皂 缺 脊 柱 结 核 概 论 脊 柱 结 核 概 论 n3、强直性脊柱炎：常累及长段脊椎、骶 髂关节或髋关节，疼痛范围广，脊柱和髋 关节僵硬。症状多由骶髂关节或腰椎逐渐 向胸椎和颈椎发展，X线有竹节样韧带钙 化影椎旁无增宽软组织影。 抠 垂 顽 琳 斯 肺 蛋 始 亲 扒 馋 惯 德 锹 摩 木 铆 兰 洗 鄂 宣 剪 鞭 镊 盟 拙 洗 次 臼 蹬 订 曹 脊 柱 结 核 概 论 脊 柱 结 核 概 论 全身治疗 n，支持疗法：休息、营养 n，抗结核药物疗法常用的药物有异烟肼、利 福平、链霉素、对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇和 丁胺卡那。用药时间为两年。治愈标准为：全 身情况良好，体温正常，食欲良好；局部症状 消失，无疼痛，窦道闭合；线表现脓肿消失 ，病灶钙化；次血沉正常；起床活动一年无 复发 n原则：重视卧床休息，加强营养和抗结核 药物治疗。开始可选
