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1、<p><p>&lt;p&gt;&amp;lt;p&amp;gt; 内 容 1. Antibiotics stewarship ? 抗菌药物管理 2. Kinds of antibacterials 抗菌药物种类 3. Features of antibacterials PK/PD, resistance , Adverse reactions 抗菌药物PK/PD 耐药性 不良反应 4. Principles for rational use of antibacterial 抗菌药物合理应
2、用原则 医疗机构管理对象 1. 医疗机构主要负责人 2. 医师 了解有关法律 法规 规章 依法执业 资格证 执业证 获取抗菌药物处方权 考核合格 分级管理 非限制使用 限制使用 特殊使用 会诊制度 3.药师 处方点评 4. 微生物检验 重视病原学诊断 送检率 耐药率 3-6月汇总 5. 违规处理 取消所有药物处方权 吊销执业证书 追究刑事责任 我院抗菌药物管理和技术体系 用药教育用药教育 培训、考核培训、考核 管理干预管理干预 临床微生物室临床微生物室 细菌耐药监测细菌耐药监测 会诊会诊 临床临床 药师药师 配合管理配合管理 医教部医教部 用药评价用药评价 发布细发布细 菌监测情况菌监测情况
3、实验医学科实验医学科 抗菌药物管理工作组抗菌药物管理工作组 院感科院感科质控科质控科 抗菌药物抗菌药物 临床应用管理临床应用管理 药剂科临床药学药剂科临床药学 药品管理药品管理 感染性疾病感染性疾病 中心中心 技术支持技术支持 专家队伍专家队伍 处方点评处方点评 品种动态监测品种动态监测 Antimicrobial Stewardship Strategies Dellitt TH et al. Clin Infect Dis 2007;44:159-77. Component IDSA/ SHEA Guideline Strength of Evidence Implemented at H
4、enry Ford Hospital 1. Formulary restriction with audit and feedback 品种限制 督察 反馈 A I? 2.Guidelines, pathways 指南 路径 A I, A III? 3. De-escalation 降阶梯 (Review C on-going review of therapy) A II? 4. Dose optimization (right dose for site of infection; renal dose adjustment) 剂量优化 A II? 5.IV to PO Conversio
5、n 序贯治疗 A II? 6. Education 培训A III, B II? 7. Antimicrobial order form B II? 8. Combination therapy 联用C IINot routine 9. Antimicrobial cycling 轮换 C IINo 内 容 1. Antibiotics stewarship 抗菌药物管理 2. Kinds of antibacterials ? 抗菌药物种类 3. Features of antibacterials PK/PD, resistance , Adverse reactions 抗菌药物PK/P
6、D 耐药性 不良反应 4. Principles for rational use of antibacterial 抗菌药物合理应用原则 抗感染药物 抗菌药物 抗细菌： 支原体、立克次体、衣原体、 细菌、 螺旋体、 放线菌 抗真菌： 念珠菌 曲霉 毛霉 隐球菌等 抗病毒药物 抗原虫药物 抗蠕虫药物 药物种类抗菌机制抗菌活性 -内酰胺类抑制菌细胞壁后期合成繁殖期杀菌剂 糖肽类中期合成 同上 磷霉素类早期合成同上 氨基糖苷类抑制细菌蛋白质合成静止期杀菌剂 大环内酯类同上 快效抑菌剂 四环素类同上快效抑菌剂 林可酰胺类同上抑菌剂 氯霉素类同上 广谱抑菌剂 恶唑烷酮类同上葡 肠-抑，链-杀 喹诺酮类
7、抑制细菌DNA合成静止期杀菌剂 利福霉素类抑制细菌RNA合成静止期杀菌剂 硝基咪唑类抑制细菌DNA合成静止期杀菌剂 磺胺类抑制叶酸、DNA合成 静止期抑菌剂 多粘菌素类损害细胞膜 慢效杀菌剂 环酯肽类损害细胞膜 快效杀菌剂 抗 细 菌 药 物 分 类 -内酰胺类 -lactam 1.青霉素类 Penicillins 2.头孢菌素类 Cephalosporins 3.头霉素类 Cephamycins 4.氧头孢烯类 Oxacephems 5.碳青霉烯类 Carbapenems 6.青霉烯类 Penems 7.单环类 Monabactam 8.酶抑制剂复合制剂 -lactam/-lactamase
8、 inhibitors 氨基糖苷类 Aminoglycoside 1.链霉素 Streptomycin 2.庆大霉素 Gentamicin 3.阿米卡星 Amikacin 4.妥布霉素 Tobramycin 5.奈替米星 Netilmicin 6.依替米星 Etimicin 氟喹诺酮类 Fluroquinolone 1.环丙沙星 Ciprofloxacin 2.左氧氟沙星 Levofloxacin 3.莫西沙星 Moxifloxacin 四环素类 Tetrocycline 1.多西环素 Doxycycline 2.米诺环素 Minocycline 3.替加环素 Tigacycline 内 容
9、1. Antibiotics stewarship 抗菌药物管理 2. Kinds of antibacterials 抗菌药物种类 3. Features of antibacterials ? PK/PD, resistance , Adverse reactions 抗菌药物PK/PD 耐药性 不良反应 4. Principles for rational use of antibacterial 抗菌药物合理应用原则 抗菌药物的药动学 Pharmacokenetics, PK 吸收A： 口服 肌注 分布D： 蛋白结合率 细胞膜屏障 体液pH 代谢M：氧化、还原、 分解、结合 排泄E:
10、肾脏 胆汁 唾液、乳汁、 汗液、泪液 抗菌药物的药效学 Pharmacodynamics, PD 体外抗菌活性测定 抑菌环 ： mm MIC ： ug/ml MBC ： ug/ml PK与PD关系图 抗菌药物依PK/PD特性分类 浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续 时间较长 对致病菌的杀菌作用取决 于峰浓度 抗菌作用与同细菌接触时 间密切相关 时间依赖且PAE或T1/2 较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮 类酯类、两性霉素B 、 达托霉素、甲硝唑 多数-内酰胺类、 林可酰胺类、恶唑烷酮类 、氟胞嘧啶 碳青霉烯类、替加环素、四环 素、糖肽类、大环内酯类、唑 类抗真菌药 浓度依赖性 AU
11、C0-24/MIC(AUIC) 时间依赖性 TMIC 和 AUC/MIC 时间-浓度依赖性 TMIC, PAE, T1/2 AUC/MIC 发生机理 基因水平 蛋白质水平 细胞水平 染色体DNA改变 作用靶位改变 MRSA PRSP VRE VRSA 膜通透性下降 耐药 基因 主动外排 Tn 菌膜形成 质 粒 灭活酶、修饰酶产生 ESBLs酶 AmpC酶 抗菌药物的耐药 固有耐药 革兰阳性菌 氨曲南 多粘菌素类 硝基咪唑类 耐药率100% ，无法预防，不选用； 但可防感染 革兰阴性菌 青霉素G VK 苯唑西林 双氯西林 氟氯西林 糖肽类 恶唑烷酮类 达托霉素 无细胞壁细菌天然耐药 对作用于细胞
12、壁药物耐药 对氨基糖苷类耐药 支原体 大环内酯类 氟喹诺酮类 多西环素 衣原体 四环素类 大环内酯类 磺胺类 氟喹诺酮类 利福平 立克次体 四环素类 大环内酯类 氟喹诺酮类 氯霉素 细菌耐药模式 交叉耐药（Cross drug resistance CDR） 对作用机制相同的抗菌药物同时耐药 如：氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星耐药 多重耐药（Multi-drug resistance，MDR） 对3种作用机制不同的抗菌药物同时耐药 如：青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类耐药 泛耐药 （Extremely drug resistance， XDR） 对临床常用药物除1-2种外都耐药 全耐药 （Pan
13、 drug resistance， PDR） 细菌对本身敏感的药物全部耐药 伤寒 菌痢致病菌天然耐药 对第一 、二代头孢菌素耐药 对氨基糖苷类耐药 细菌获得耐药 1.主要目标菌 耐药率30%的抗菌药， 及时预警本机构医务人员。 2. 主要目标菌 耐药率40%的抗菌药， 应慎重经验用药。 3. 主要目标菌 耐药率50%的抗菌药， 应参照药敏结果选药。 4. 主要目标菌 耐药率75%的抗菌药， 应暂停该类药的应用， 追踪耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。 抗菌药物应用管理办法 临床细菌耐药的重要类型 G+菌 MRSA MRSE VRSA PRSP VRE G-菌 ESBL 大肠、肺克 产Am
14、pC酶 肠杆菌属 MDR 不动杆菌 铜绿假单胞菌 XDR 不动杆菌 铜绿假单胞菌 病例2 经验治疗 16岁 女孩 地震伤员 昏迷 肺部感染 血流感染？ 用过 头孢夫辛 莫西沙星 哌拉西林/他唑巴坦 泰能+氟康唑 ？ 仔细查体 推测MRS 万古霉素 -内酰胺酶 青霉素1st 头孢2ed菌素3rd 头孢菌素4th 头孢菌素碳青霉烯类 青霉素酶 广谱-内酰胺酶 超广谱-内酰胺酶 碳青霉烯酶 金属碳青霉烯酶：活性部位需 要有锌离子结合，包括：NDM -1、IMP、VIM、GIM、SIM、 SPM等型别。 非金属碳青霉烯酶：活性部位 不需要金属离子存在，包括 OXA (D类)、KPC（C类）代 表酶。
15、头孢菌素酶 产ESBL 菌感染的治疗 可用 碳青霉烯类（重） 加酶抑制剂复方 头霉素类 磷霉素类 呋喃坦啶(UTI) Wong-Beringer A. Wong-Beringer A. Pharmacotherapy.Pharmacotherapy. 2001;21:583-592. 2001;21:583-592. 禁用 ? 单纯青霉素类 ? 单纯头孢菌素类 ? 氨曲南 慎用 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 陈科帆，陈科帆， 冯秀娟，吕晓菊冯秀娟，吕晓菊 等等 中国抗生素杂志中国抗生素杂志 2011 2011 发表发表 多重耐药菌 Multi-Drug Resistance, MDR 1.铜绿假单胞
16、菌 2.鲍曼不动杆菌 3.嗜麦芽窄食黄单胞菌 4. 结核分枝杆菌 1.多处刀砍伤 2.肺部感染 10月10日痰MDR不动杆菌 3.化脓性颅内感染 10月13日 CSF 有核细胞20000 x 106/L,多核99% 蛋白2.9 G/L 糖0.08mM/L 氯化物 107.5mM/L 培养MDR不动杆菌 舒普深+可乐必妥+米诺环素 4. 菌群失调性肠炎 制霉菌素 100MU Tid 3d 无效 去甲万古霉素 0.1qid 7d 痊愈 病例3 男性 61岁 抗菌药物的不良反应 一、毒性反应 二、变态反应 三、二重感染 一、毒性反应 1. 胃肠道反应 最常见 2. 肝 INH, 利福平, 红霉素脂化物, 四环素, 氯霉素,两性B,磺胺,-内&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;/p&gt;</p></p>
