《儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015年版)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015年版)（98页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治 专家共识(2015版) 阳光融和医院儿科 邹辉 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉1 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉2 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉3 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉4 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉5 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉6 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉7 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉8 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉9 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉10 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉11 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉12 2016
2、/8/5阳光融和医院儿科 邹辉13 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉14 2005年首次公布的国际儿科脓毒症相关概念和定义 的专家共识已得到全世界儿科界广泛认可； 2006年我国儿科重症医学专家制定的“儿科感染性休 克(脓毒性休克)诊疗推荐方案“ ，对国内儿科医师具 有积极指导意义。 2012年“拯救脓毒症战役“之严重脓毒症、脓毒性休 克国际指南加入了血流动力学、组织灌注、器官功 能不全等量化指标，使脓毒症、严重脓毒症、脓毒 性休克的诊断和治疗更具客观性。 基于国际指南，结合中国实际情况，对我国儿科脓 毒性休克诊治推荐方案进行部分修订，提出更新的 专家共识。 2016/8/5阳光融和医院
3、儿科 邹辉15 一、定义与机制 脓毒症(sepsis)是指感染(可疑或证实)引起的全 身炎症反应综合征(SIRS)； 严重脓毒症(severe sepsis)是指脓毒症导致的器 官功能障碍或组织低灌注； 脓毒性休克(septic shock)是指脓毒症诱导的组 织低灌注和心血管功能障碍。 脓毒性休克主要为分布异常性休克，在儿童常 同时伴低血容量性休克。 儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常，休 克晚期呈难治性低血压。 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉16 一、定义与机制 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉17 一、定义与机制 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉18 一、定义与机制
4、 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉19 二、定义与机制 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉20 二、定义与机制 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉21 二、定义与机制 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉22 一、定义与机制 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉23 一、定义与机制 全身炎症反应综合征（SIRS） 至少出现下列四项标准的两项，其中一项为体温或白细胞计数 异常： 1、中心体温 38.5或36； 2、心动过速，平均心率同年龄组正常值2个标准差以上（无外界 刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过 0.54h；或各年龄组正常值2个标准差以上，或因急性病
5、程 需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）。 4、白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症），或 未成熟嗜酸性粒细胞10%。 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉24 一、定义与机制 儿科感染性休克（脓毒休克）特点： （1）病理生理：成人感染性休克（脓毒休克） 病死的主要原因是血管运动麻痹。此时虽存在 心肌功能障碍，但多可通过增加心率计心室舒 张程度进行代偿，心输出量在一定程度上的一 维持。小儿感染性休克（脓毒性休克）时，血 流动力学不稳定，可为低排高阻、低排低阻或 高排低阻，但多存在有效循环量不足，心输出 量下降，因此，液体复苏更为重要。 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹
6、辉25 一、定义与机制 （2）对血管活性药物的反应：在高心输出量低 血管阻力休克，多巴胺仍是一线治疗药物。它 是通过交感颗粒释放去甲肾上腺素产生收缩血 管作用。 6个月以下婴儿交感颗粒数量不足，休克时会 出现多巴胺抵抗，换用去甲肾上腺素或较大剂 量肾上腺素可能会收到较好疗效。 休克时，若有受体敏感性下调，会出现对去 甲肾上腺素抵抗，应换用血管紧张素或精氨酸 血管加压素，因为这类药物发挥作用不受受 体敏感性的影响。 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉26 二、诊断 脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克是机体 在感染后出现的一系列病理生理改变及临 床病情严重程度变化的动态过程，其实质 是全身炎症反应
7、不断加剧、持续恶化的结 果。 2012年严重脓毒症/脓毒性休克国际指南有 关儿童脓毒症、严重脓毒症诊断相关的指 标参见下列指标。 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉27 二、诊断 感染(可疑或已证实)伴以下情况考虑脓毒症 或严重脓毒症 一般指标 体温变化：发热(肛温38.5 )或低体温( 肛温12109/L)，白细胞减少 (10% 血浆C反应蛋白水平超过正常值的2个标准差 血浆前降钙素水平超过正常值的2个标准差 血流动力学指标 低血压：低于正常年龄相关值的2个标准差a 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉29 二、诊断 器官功能障碍指标 低氧血症：PaO2/FiO21.5或APTT60
8、s （INR：国际标准化比值，APTT：活化部分凝血活酶时间） 肠梗阻：肠鸣音消失 血小板减少：血小板70 mol/L(4 mg/dl) 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉30 二、诊断 组织低灌注表现 高乳酸血症(乳酸1 mmol/L) CRT延长(3 s)或花斑 （CRT：毛细血管再充盈时间） 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉31 二、诊断 脓毒症诊断： 发热(肛温38.5 )或低体温(肛温3 s)(需除外环 境温度影响)，暖休克时CRT可以正常。 (4)意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。 晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥。 (5)液体复苏后尿量仍2 mmol/L。 2016/
9、8/5阳光融和医院儿科 邹辉34 二、诊断 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉35 二、诊断 脓毒性休克分期 1代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人 不同之处在于不一定具备低血压。 当患儿感染后出现上述3条或以上组织低灌 注表现，此时如果血压正常则诊断脓毒性 休克代偿期。 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉36 二、诊断 2、失代偿期： 代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则 进展为失代偿期。 1月 10min)，然后维持 量0.251.00 g/(kgmin)静脉输注。 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉65 三、治疗 硝普钠： 当血流动力学监测提示心输出量降低、外 周血管阻力增加、
10、血压尚正常时可给予正 性肌力药物加用扩血管药物，以降低心室 后负荷，有利于心室射血和心输出量增 加。一般使用短效制剂，如硝普钠0.58.0 g/(kgmin)，应从小剂量开始，避光使用。 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉66 三、治疗 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉67 三、治疗 (三)积极抗感染治疗 诊断脓毒性休克后的1 h内应静脉使用有效抗微生物制 剂。 需依据流行病学和地方病原流行特点选择覆盖所有疑似 病原微生物的经验性药物治疗。 尽可能在应用抗生素前获取血培养(外周、中央或深静 脉置管处各1份)或其他感染源培养(如尿、脑脊液、呼吸 道分泌物、伤口、其他体液等)，但也不能因
11、获取感染 源培养困难而延误抗生素治疗。 降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)动态检测有助于指导抗 生素治疗。积极寻找感染源，可选择合适的影像学检 查。尽快确定和去除感染灶，如采取清创术、引流、冲 洗、修补、去除感染装置等措施。 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉68 三、治疗 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉69 三、治疗 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉70 三、治疗 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉71 三、治疗 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉72 三、治疗 血培养联合降钙素原测定是诊断脓毒血症的最佳组合 美国重症医学学院和美国传染病学会2008 年更新指
12、南2 级建议 ，PCT 分层诊断感染性脓毒血症的推荐标准为： 全身炎症反应综合征0.62.0 ng/mL； 重症脓毒症210 ng/mL， 感染性休克10 ng/mL。 2012年美国危重病医学会在国际拯救脓毒症指南中首次将PCT 纳入改善脓毒血症诊断、抗菌药物管理流程的参考指标之一。 欧洲对脓毒血症初期诊断建议，如果PCT 2 ng/mL，那么其脓 毒血症的原因是细菌性的可能性大于病毒。C反应蛋白（CRP） 可以泛指炎症存在，但不能区别是何种原因引起的炎症。 中国急症专家共识：PCT 与感染和脓毒症的相关性很好，经过 20 年的研究和实践，已经被推荐用于细菌感染性脓毒症的诊 断、分层治疗监测
13、和预后评估。 德国重症医学会脓毒症指导方针显示，当PCT0.5 ng/mL 时，发 生脓毒血症是极不可能的， 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉73 三、治疗 PCT 在感染发生后2 4 h 开始升高，半衰期为 2024 h，这不仅可以给医生早期诊断提供参 考，而且有足够的时间捕获到阳性结果。 而CRP 在炎症发生后6 h 才开始升高，不利于 早期诊断。 白细胞介素6（IL-6）、白细胞介素10（IL-10） 和 肿瘤坏死因子（TNF）虽然在感染发生后即 刻升高，具有早期指示感染的功能，但半衰期 非常短，医生很难在如此精确的时间采样获得 阳性结果。 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉7
14、4 三、治疗 任何试验都不是完美的，PCT 同样也有局限性。如 大的创伤、大手术、严重烧伤、出生48 h 内的新生 儿、免疫刺激药物（OKT3、TNFa、IL-2）均有可能 使PCT 产生假阳性，甲状腺髓样癌患者PCT 会上升 得很高，当肾功能严重受损时会出现中等水平升高 等。但与目前临床应用的诊断细菌性感染脓毒血症 的标志物相比较，PCT是最理想的标志物。克服局 限性的方法包括连续监测动态观察含量变化；结合 临床症状综合判断；不同感染建立不同的临界值； 结合其他检测（PCT 与CRP 结合）；血液培养与PCT 检测组合。 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉75 三、治疗 2016/8/5
15、阳光融和医院儿科 邹辉76 三、治疗 (四)肾上腺皮质激素 对液体复苏无效、儿茶酚胺(肾上腺素或去甲肾上腺素) 抵抗型休克，或有暴发性紫癜、因慢性病接受肾上腺皮 质激素治疗、垂体或肾上腺功能异常的脓毒性休克患儿 应及时应用肾上腺皮质激素替代治疗 可用氢化可的松，应急剂量50 mg/(m2d)，维持剂量3 5 mg/(kgd)，最大剂量可至50 mg/(kgd)静脉输注(短期应 用)。也可应用甲泼尼龙12 mg/(kgd)，分23次给 予。 一旦升压药停止应用，肾上腺皮质激素逐渐撤离。 对无休克的脓毒症患儿或经足够液体复苏和升压药治疗 后血流动力学稳定的脓毒性休克患儿，无需肾上腺皮质 激素治疗。
16、 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉77 三、治疗 (五)控制血糖 脓毒性休克可诱发应激性高血糖， 如连续2次血糖超过10 mmol/L(180 mg/dl)，可予以胰岛素 静脉输注，剂量0.010.05U/(kgh) 血糖控制目标值10 mmol/L。 胰岛素治疗过程中需严密监测血糖以防止低血糖的发生 ，根据血糖水平和下降速率随时调整胰岛素剂量。 开始每12小时监测血糖1次，达到稳定后4 h监测1次。 小婴儿由于糖原储备及肌肉糖异生相对不足，易发生低 血糖，严重低血糖者可给予25%葡萄糖24 ml/kg静脉输 注，并注意血糖检测。 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉78 三、治疗 2016/8/5阳光融和医院儿科 邹辉79 三、治疗 (六)连续血液净化 脓毒性休克常因组织低灌注导致A
