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1、慢性心力衰竭 治疗与护理 概述 慢性心衰(CHF)是一种以呼吸困难，无力， 和液体潴留为主要表现的复杂的临床综合征 。它是由于任何原因的初始心肌损伤（如心 肌梗死，心肌病，血液动力学负荷过重，炎 症等），激活神经内分泌，引起心肌结构和 功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充 盈功能低下。 慢性心力衰竭的临床表现 慢性心力衰竭病因 原发性心肌损害 缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病 心脏负荷过重 容量负荷过重 压力负荷过重 慢性心力衰竭诱因 感染 心律失常 血容量增加 情绪激动或过劳 药物使用不当 并发其他疾病或原有心脏疾病加重 诊断心衰的常规检查 胸片是心衰初步诊断的重要部分
2、心脏超声是现在的“金标准” 到目前为止，由美国和欧洲心脏 病协会推荐使用的BNP或NT- proBNP是唯一用于诊断心力衰竭 的实验室检测指标 胸片、心脏超声和BNP/NT- proBNP检测是诊断心衰的三大常 规 级，日常活动无心衰症状； 级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难 、 乏力） 级，低于日常活动出现心衰症状； 级，在休息时出现心衰症状。 反映左室收缩功能的LVEF与心功能分 级症状并非完全一致。 1928年美国纽约心脏病学会（ NYHA）分级 心力衰竭新的分类方法 2001年12月,在美国心脏病学会/美国心脏协会 (ACC/AHA)制定的成人慢性心力衰竭(CHF)的治 疗指南中,首次
3、提出了一种新的心力衰竭分期法 按疾病的发生发展过程,将心力衰竭分为A、B、 C和D共4个阶段 新分期方法是对传统的心力衰竭NYHA分级的补 充,而不是替代 此分期法患者只能向更高一级发展或缓慢/停止 发展 心力衰竭新的分类方法 A期: 发生心力衰竭的高危患者。即仅存在 心衰危险因素，但尚无结构性心脏病，无 心衰症状 B期: 存在心脏结构的异常但无心衰症状 C期:有结构性心脏病并有或曾有心衰症状 D期:难治性终末期心力衰竭患者 Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263. A 心功能不全的程度判断： NYHA心
4、功能分级：、 级； 6分钟步行实验：规定的时间内的步行 距离。意义在于评价运动耐量、预后。 6分钟距离150m 属于重度 150425m属于中度 426550m属于轻度 90年代-2001年：修复心肌的生物学性质 90年代后，由于逐步认识 到心肌重塑引起 的心肌结构和功能改变是心 衰发生发展 的机制，而神经激素-细胞因子系统激活 对心肌重塑起重要的促发作用，心肌损伤 又进一步激活神经激素-细胞因子，如此 形成恶性循环。 因此阻滞神经内分泌激素激活，阻断心肌 重塑的恶性循环是心衰治疗的关键，从而 使心衰治疗的观念有了根本性转变 。即从 短期的血液动力学/药理学措施转变为长 期的、修复性策略，目的
5、是改变衰竭心脏 的生物学性质 2001年-目前及将来：逆转心肌异常 虽然药物治疗可防止心衰进展，但任何措施 都不能使坏死的心肌细胞再生，而心肌细胞丧 失是心功能走向失代偿的根本原因。对于终末 期心衰患者，神经内分泌抑制剂的逆转作用是 极其有限的。进一步改善病人预后，要寄希望 于干细胞治疗。 可改善心力衰竭预后的药物 1.血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI) 2.血管紧张素II受体阻滞剂( ARB) 3.受体阻滞剂 4.醛固酮受体拮抗剂 经临床试验证实,能够改善心力衰竭患者的预后, 即降低死亡率、心 血管事件发生率以及因心力衰竭的再住院率。 可改善心力衰竭症状及能长期应用的药物 利尿剂 洋地黄类
6、 一利尿剂 （一）利尿剂应用要点 1.利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的 药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。 2.所有心衰患者有或原先有过液体潴留者，均应 给予利尿剂。 3.利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅 速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、 受 体阻滞剂需数周或数月。 4.利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂联合应用。 5.襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液 体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者. 利尿剂抵抗 轻度心衰患者即使小剂量利尿剂也反应良好。 心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则 再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。 可用以下方法克服：静脉应用利
7、尿剂，如呋塞 米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（1040 mg/h）；2种或2种以上利尿剂联合使用；应 用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴 胺100250g/min。 不良反应 1电解质丢失：低钾、低镁、低钠血症，而诱 发心律紊乱。并用ACEI，保钾利尿剂特别是醛固 酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失 。 2神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内 源性神经内分泌系统，特别是RAAS。利尿剂应与 ACEI以及受体阻滞剂联合应用。 3低血压和氮质血症：可降低血压，损伤肾功 能，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表 现。可以用多巴胺。 二 血管紧张素转换酶抑制剂 公认是治疗心
8、衰的基石和首选。能降低死亡率。 所有患者，包括 B、C、D各个阶段和NYHA 各级患者，都必须使用ACEI，且需终身，除非 有禁忌证或不能耐受;A人群可用预防心衰。 医生患者都应坚信：应用的主要目的是减少死 亡和住院，症状改善出现慢，即使症状改善不显 著，仍可减少疾病进展。早期可能出现一些不 良反应，一般不影响长期应用。 ACEI在心衰的应用要点 全部CHF患者必须应用ACEI，除非有禁忌证或不 能耐受，ACEI需终身应用。 ACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应，如 曾有严重血管性水肿、无尿性肾功能衰竭或妊娠 须绝对禁用。慎用情况：双侧肾动脉狭窄； 血肌酐水平显著升高。高血钾症(5.5
9、 mmol/L)。低血压(收缩压90 mmHg)，需经 其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用 ACEI。左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄， 梗阻性肥厚型心肌病等。干咳发生率较高。 三受体阻滞剂 受体阻滞剂用于心衰治疗具有独特的生物学机 制，开辟了心衰治疗的新时代。 机制 :1.抑制心脏和血管重构 2.拮抗儿茶酚胺对心肌的毒性作用 3.消除儿茶酚胺对外周血管的损害 4.上调心肌受体 5.减慢心率，减少心肌耗氧量，抗心律失 常，降低心源性猝死的危险 6.部分受体阻滞剂具有抗氧化作用，清除 氧自由基 受体阻滞剂应用要点 适用于所有NYHA、级病情稳定患者，以及部分级心衰 患者在病情稳定（4天内未
10、静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后 ，严密监护下由专科医师指导应用。 且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。 应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂 。应用低或中等剂量 ACEI时即可及早加用受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能 早期发挥受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。 禁忌证： （1)支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率60次/分）、度及以上 房室阻滞（除非已按装起搏器），均不能应用。 （2)心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应 先利尿，达到干体重后再开始应用。 不能应用于“抢救”急性左心衰。 四洋地黄 地高辛在心衰的应用要点 对总死亡率的影响为中性。它是正性
11、肌力药中惟一的长 期治疗不增加死亡率的药物。 适用于已应用ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂后 仍持续有症状者。 地高辛不能明显的降低死亡率，用于心衰的主要益处是 改善临床状况，不主张早期应用，亦不用于NYHA级患 者。 一旦应用也不宜轻易停药,因为可能加重病情。与医师的 传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反 应见于大剂量时，治疗心衰并不需要大剂量。 多采用维持量疗法（0.1250.25 mg/d），较大剂量 0.3750.50 mg/d。血清浓度范围为0.51.0 ng/ml。 五醛固酮受体拮抗剂 醛固酮可以促进心肌、血管纤维化和器官 重构；引起水钠潴留；激活交感神经系统
12、；这些都会促进心衰的发展和加重心肌重 构，心衰时醛固酮分泌增加35倍，同时 醛固酮灭活减少（肝功减退）造成体内蓄 积，且与心衰严重程度成正比。短期使用 ACEI或ARB可降低循环中醛固酮水平，但 长期应用时，醛固酮水平却不能保持稳定 、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象 ”因此需要应用醛固酮受体拮抗剂 。 醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点： 适用于中、重度心衰，NYHA 或级患者，AMI后并发 心衰，且LVEF40%的患者亦可应用。 主要危险是高钾血症和肾功能异常。患者的血肌酐浓度 应在176.8(女性)221.0(男性) mol/L(2.0 2.5mg/dl)以下，血钾低于5.0 mmol/
13、L，方可应用。 有较弱的利尿作用。 螺内酯可出现男性乳房增生症，为可逆性。用法为起始 量10 mg/d,最大剂量为20 mg/d。依普利酮安全性更好， 推荐起始剂量为25 mg/d，逐渐加量至50 mg/d。 六血管紧张素受体拮抗剂（ARB ） ARB临床应用的要点： ARB适用于不能耐受ACEI的各种心衰患者。 对轻、中度心衰且LVEF低下者，特别因其他指征已用ARB 者，ARB可代替ACEI作为一线治疗。 常规治疗后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑 加用ARB。 对心衰高发危险的人群，ARB和ACEI一样有助于预防心衰 的发生 。 小剂量起用，在患者耐受的基础上逐步增加剂量至推荐
14、 剂量或最大耐受量 。 ARB应用的注意事项与ACEI相似，如可能引起低血压、肾 功能不全和高血钾等 ，但不良反应少且轻，患者耐受性 好，适合长期维持治疗。 心衰非药物治疗进展 在优化药物治疗基础上，非药物治疗（ CRT、ICD）或心脏再同步除颤治疗（ CRT-D）进一步降低全因死亡率达36%， 非药物治疗成为心衰治疗不可或缺的方法 ，也是药物治疗的重要补充 2种方法的应用是心衰现代治疗的标志 非药物治疗进展 心脏再同步化治疗Cardiac resynchronization therapy, CRT 植入式心律转复除颤器Implantable Cardioverter Defibrillat
15、or，ICD 植入心室辅助装置Implantable ventricular assist devices 心脏移植 Heart Transplantation 心脏再同步化治疗 应用双心室起搏器通过同步激动左和右心 室，能够纠正不同步收缩。这种治疗心衰 的方法，通常被称为心脏再同步化治疗（ CRT） 心脏再同步化治疗（CRT）： 大约1/3 的低射血分数、 NYHA级的患者QRS 超过120 毫秒 心脏收缩不同步的机械效应包 括心室充盈不良、左室dP/dt 下降、二尖瓣返流时间延长程 度加重、反常室间隔运动 已显示在心衰患者中心室收缩 不同步伴随死亡率的增加 促进房室同步化 左室内同步化 左
16、右心室间同步化 植入前后心电图变化 CRT适应证 2009 年美国心脏病学会/ 美国心脏协会( A CC/ AHA ) 指南推荐：凡是符合以下条件的CHF患者 ，除非有禁忌证，均应该接受CRT LVEF35%， 窦性节律 尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功能仍为 级或级， 心脏不同步（目前标准为QRS波群120 ms） （类，A级） 左室辅助装置治疗 用循环辅助装置治疗终末 期心衰是目前研究的热点 左室辅助装置原先只是作为心脏移植前的 过渡性治疗 植入式左室辅助装置可以长时间维持患者 血液循环于较理想的水平，病人可以带着 它出院和活动 心脏移植Heart Transplantation 心脏移植是目前治疗 顽固性心衰的唯一成 熟有效的手术
