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1、人民医院医疗缺陷管理实施方案为了落实人民医院医疗缺陷管理制度，进一步加强我院医疗质量的监督检查和评价，对医疗护理质量缺陷的原因分析，限期纠正，做好追踪调查，特制定本实施方案。一、指导思想认真履行“科学发展观”，坚持以人为本，坚持病人至上，质量第一的宗旨，坚持标准化管理，严格质量控制的管理手段。二、管理目的：提高医疗质量，为病人提供优质服务，控制医疗缺陷，促使医疗、护理、医技的质量控制和工作考评，逐步走上科学化、规范化的道路。三、医疗缺陷的分度及制定标准（一）临床医学记录方面：详见人民医院医疗缺陷管理制度第二条（二）诊断方面的缺陷标准1、重度缺陷的标准：涉及法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中
2、对临床医学记录明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到临床医学记录病历在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。（1）主要疾病诊断错误和遗漏主要诊断造成不良后果者。（2）急(危/重)症、疑难症未请示上级或组织必要的会诊而影响诊断及治疗者。（3）由于实施诊断措施而损伤重要脏器者。（4）非疑难病诊断不清或延误诊断而严重影响治疗者。（5）因医技科室检验或检查报告错误而导致诊断造成的不良后果者。（6）丢失活检组织脑脊液、胸水、腹水等重要标本，未及时送检、影响诊断或增加病人痛苦者。2、中度诊断缺陷(重要项目)：这些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不
3、能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果 ，可能由此承担法律、法规及卫生部门规定中所涉及的责任。（1）非疑难病未及时采取切实可行的诊断措施而延误诊断，查无不良后果者。（2）主要诊断确立、但遗漏其他并发症之诊断而对治疗有所影响者，其他诊断遗漏。（3）主要诊断依据不足、缺乏重要检查项目，至使诊断含糊者。（4）因实施诊断措施失败、给病人造成不应有痛苦，或者使正常组织造成轻度损伤者。（5）医技科室重要诊断项目报告错误与临床不符，但靠临床医师临床经验，尚未造成不良后果者。3、轻度缺陷标准（
4、1）主要疾病诊断依据不全面，缺乏部分检查项目者。（2）部分诊断检查项目有所延迟，尚未影响治疗者。（3）一般辅助诊断项目报告不正确，但未影响诊断治疗者。（4）疑难病会诊有所延迟，尚未影响治疗者。（5）一般诊断检查，检查标本遗失或未及时送验尚未影响诊断治疗者。（三）治疗方面的缺陷1、重度缺陷标准：（1）主要治疗原则错误，包括治疗决定错误、关键性治疗措施错误。因而延长治疗时间或影响治疗效果者。（2）处置错误或用药错误给患者造成痛苦和损害者。（3）主要疾病诊断清楚，因未及时确定治疗方案(包括重要会诊意见)或治疗方案未及时执行因而丧失治疗时机或明显延长疗程者。（4）不合理用药，发生原则性错误(特别是无指
5、征使用抗菌药物)，造成不良后果。2、中度治疗缺陷（1）用药错误(错药、错量)对治疗有所影响或增加痛苦者。（2）未及时拟定治疗方案或未及时执行治疗措施、尚未造成不良后果者。（3）医技科室、辅助治疗措施不及时或治疗剂量不合理、对疗效有所影响者。（4）不合理用药，发生原则性错误(特别是无指征使用抗菌药物)，未造成不良后果。3、轻度治疗缺陷（1）用药不合理包括少用或多用一般药物，乱用一般药物，应停用或换用的一般药物未及时停(换)用等。（2）一般性处理不当未影响疗效者。（3）药品剂量不足时治疗有所影响，但经采取补救措施无不良后果者。（4）不合理用药，存在一般性错误(如漏项)，未造成不良后果。（四）护理方
6、面的缺陷标准(按护理部规定执行)1、重度缺陷（1）护理监护造成严重的不良后果者（如病情观察不及时失去抢救时机，仪器监护违反操作规程等。）（2）不认真执行查对制度，打错针，发错药，灌错肠等造成严重的不良后果者。（3）因不认真/护理不周导致昏迷，导致昏迷、坠床或绝对卧床病人自动下床,造成不良后果者。（4）凡是需做皮试未做或批号不符即行注射产生严重反应者。（5）执行医嘱错误造成严重后果者。（6）因交班不认真延误诊治护理工作，造成严重的后果者。（7）输液或静脉注射造成组织坏死大于22cm者。（8）发生度褥疮者。2、中度缺陷（1）执行查对制度不认真，发错药，打错针给病人增加痛苦者。（2）未完成术前准备（
7、如备皮、术前给药等）尚未造成严重后果者。（3）监护失误对引流不畅，未及时发现影响治疗者。（4）护理不周发生度褥疮者。（5）监护失误致使静脉输液外漏、面积达33cm者。（6）实施热敷造成度烫伤面积小于体表0.2%者。（7）各种护理记录单不准确(如出入量、呼吸、体温、脉搏等)影响治疗者。3、轻度缺陷（1）各项护理工作(基础护理、重症护理专科护理未达到标准要求，尚未造成显性不良后果者)。（2）各种护理记录不准确医学术语不当项目填写不齐全，不签全名，尚无不良后果者。（3）标本留置不及时尚未影响诊断者。（4）诊查前准备不好尚未影响诊断者。（5）执行查对制度不认真，打错针、发错药(一般药物)无不良后果者。
8、（五）抢救方面的缺陷1、重度缺陷标准（1）未及时决断，以致丧失抢救时机造成严重后果者。（2）抢救决断错误致使用药处理、操作等发生原则性错误造成严重后果者。（3）与抢救有关的检验、检查不及时或报告延迟而影响抢救、造成严重后果者。（4）因药品不全、仪器、器械发生故障，由于有关部门配合不利，并未及时采取补救措施而直接影响抢救造成严重后果者。（5）推诿病人延误治疗者。2、中度缺陷标准（1）凡应抢救患者而未及时抢救或延迟抢救时间后果不严重者。（2）抢救决断和技术方案欠妥，或抢救措施不力，后果尚不严重者。3、轻度缺陷标准（1）药品、器械、仪器、设备不妥影响抢救，后果尚不严重。（2）必要的检验、检查不及时或
9、因报告延迟而影响抢救后果尚不严重者。（六）手术方面的缺陷1、重度缺陷标准（1）麻醉不当造成严重后果者。（2）手术错误、包括手术对象、错误、手术部位错误及术式错误。（3）手术中损伤重要器官、影响病人生理功能者。（4）违反操作规程，直接间接引起大出血并致出血性休克。（5）骨折切开复位内固定位置不正确，手术失败并影响疗效者。（6）手术体腔内遗留器械、纱布等物者 。2、中度缺陷标准（1）手术粗暴损伤正常组织超过应用限度者。（2）麻醉不当出现危象，经抢救转危为安并无后遗症者。（3）操作不当或术式不妥，以致形成瘘管窦道或继发出血，但经及时采取措施，后果尚不严重者。（4）操作不当，致使组织牵拉张力过大或止血
10、不力出现血肿，影响切口愈合者。（5）植皮条件尚不成熟或方法错误、致使植皮失败者。（6）手术损伤动脉，造成异常失血，经采取止血措施、后果尚不严重者。3、轻度缺陷标准（1）因器械使用不当对病人有轻度伤害，如电吸、电灼、压迫性局部坏死。（2）化脓性灶切开引流不畅，需再次扩大引流或延期治愈者。（3）术后缝合处渗血或引流出多量血液，但无不良后果者。（4）骨科手术处理不当但及时发现纠正者。（5）缝合伤口遗留线头或有其他微细异物残留影响愈合者。（七）院内感染及传染病管理缺陷标准(按院感与预防保健科规定执行)1、重度缺陷标准（1）肌肉注射部位化脓感染并需要手术切开者。（2）因器械、敷料、消毒不彻底，或与消毒有
11、关的隔离措施，发生障碍而造成病人一般感染者。（3）因输血或输液造成严重感染，导致中毒性休克或死亡者。（4）检查、治疗措施不当而造成泌尿系统或体腔内严重感染，并有不良后果者。（5）住院产妇发生产褥热（6）不合理用药，发生原则性错误(特别是无指征使用抗菌药物)，造成不良后果。（7）传染病漏报或瞒报。2、中度缺陷的标准（1）严格执行卫生部2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案卫办医政发201232号：抗菌药物使用率/类切口预防性使用抗菌药物比例/类切口预防性使用抗菌药物用药时机合理率未达下列规定之一，按存在“中度缺陷一次”处理。抗菌药物使用率（门诊抗菌药物使用率20%，急诊抗菌药物使用率40%，
12、住院科室抗菌药物使用率60%)。住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟(切皮前)；住院分娩或剖宫产手术患者预防使用抗菌药物时间控制在胎儿娩出(断脐带)后即使用；类切口预防性使用抗菌药物比例30%类切口原则上不使用抗菌药：物腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者不预防使用抗菌药物；类切口预防性使用抗菌药物用药时机合理率100%（I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时)；类切口的围手术期预防用抗菌药物使用时间不超过48小时。（2）因检查治疗无菌处理措施处理不当而造成
13、一般性泌尿系统逆行性感染。（3）法定传染病患者，未按规定进行隔离消毒，但未发生交叉感染者。（4）漏报院内感染病例，或院内感染病例未下诊断，病历无记录者。（5）不合理用药，发生原则性错误(特别是无指征使用抗菌药物)，未造成不良后果；预防性使用抗菌药物超出规定规格及时限。（6）传染病迟报。3、轻度缺陷的标准（1）护理治疗措施不当，无菌操作不认真发生局部轻度感染者。（2）无菌手术切口一般性感染，致使伤口延期愈合者。（3）器械敷料等消毒不认真未达到消毒要求，但尚无不良显性后果者。（4）流水线隔离有关的后勤保障不利，但尚无不良显性后果者。（5）不规范：未按院感或传染病管理规定要求执行的一般缺陷。（八）患
14、者安全目标管理缺陷标准1、重度缺陷标准(患者安全目标执行率100%)（1）未执行十大安全目标之一条。（2）十大安全目标之一执行错误，造成不良后果或投诉。2、中度缺陷的标准（1）十大安全目标之一执行错误，未造成不良后果。（2）十大安全目标之一执行记录出现原则上的错误，未造成不良后果。3、轻度缺陷的标准：十大安全目标之一执行正确，记录不规范存在一般缺陷(记录无原则上的错误)。四、医疗缺陷分级(条件成熟后执行：以科室为单位) 级（优） 05个轻度缺陷级（良） 1个中度缺陷级（中） 23个中度缺陷级（低）4个中度缺陷级（劣）1个重度缺陷注： 6个轻度缺陷相当于一个中度缺陷； 5个中度缺陷相当于一个重度
15、缺陷纳入评定。五、医疗缺陷的控制实施检查方法（一）医疗缺陷登记管理1、医教科建立医疗缺陷管理档案，记录全院个人医疗缺陷和奖罚情况。对中度及重度医疗缺陷与绩效挂钩；对一般缺陷(轻度缺陷)建立“不予处罚为目的”的医疗质量管理目标，通过建立医疗缺陷管理档案，查找出缺陷，以“反馈追踪持续改进”为模式，以期达到不断提高医疗质量的目的。2、各科设立缺陷登记本，负责登记本科室医疗缺陷【使用人民医院xx科病历级别统计及医疗缺陷汇总表】及科间医疗质量缺陷【使用人民医院科间医疗质量缺陷登记表1-6】。3、临床医学记录方面的医疗缺陷管理，以医疗质量管理通报的形式通报缺陷。4、住院病历医疗缺陷管理使用人民医院住院病历质量评审质控表(2013版)统计住院病历(运行及终末病历)医疗缺陷，以医疗质量管理通报的形式通报医疗缺陷； （二）各职能部门应根据人民医院医疗缺陷管理制度及人民医院医疗缺陷控制实施方案制定本部门的医疗缺陷管理制度实施细则。（三）明确责任、层层把关，医教科护理部院感与预防保健科等职能部门查出的缺陷由
