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1、导管维护不当的影响感染等并发症的增加导管移位或脱落导管受损增加患者的花费增加护士的工作量患者满意度下降患者对目前的静疗导管护理有抱怨吗？4内容CLABSI及预防要点CVC标准维护流程PICC标准维护流程留置针的正确固定及穿刺部位护理UTI31%$13159VAP27%$14951CRBSI14%$25996Other28%医院获得性感染之一院内获得性感染类型AHRQ(2002)RichardsEdwardsCulverGaynes(1999)n美国ICU每年有15000000CVC带管日1n每年ICU发生80000例CLA-BSI1n估计中心导管相关血流感染的死亡率为12.32n增加的医疗费用
2、介于7288美元至29156美元之间312011CDCGuidelineforthePreventionofintravascularCatheter-Relatedinfection2011版CDC预防导管相关性血流感染指南2UmscheidCAetal.InfectControlHospEpidemiol.201132:101-114.3ScottRD.DivisionofHealthcareQualityPromotionCDC2009.中心静脉导管相关的血流感染(CLABSI）(CentralLineAssociateBloodStreamInfection)导管相关性血流感染发展中国
3、家是发达国家的3-20倍.2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目1.Objectleftinsurgery手术留下异物2.Airembolism空气栓塞3.Bloodincompatibility配血不合4.Catheter-associatedurinarytractinfections插管相关尿路感染5.Pressureulcers(decubitusulcers)褥疮6.Vascularcatheter-associatedinfections血管插管相关感染7.Surgicalsiteinfectionsmedias
4、tinitisaftercoronaryarterybypassgraft手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8.Hospital-acquiredinjuriesfracturesdislocationsintracranialinjuriescrushinginjuriesburnsandotherunspecifiedeffectsofexternalcauses医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响7美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Centeredicare&MedicaidService）停止支付部分医院感染诊疗费参考文献：MermelLAMcCor
5、mickRDSpringmanSRMakiDG.Thepathogenesisandepidemiologyofcatheter-relatedinfectionwithpulmonaryarterySwan-Ganzcatheters:aprospectivestudyutilizingmolecularsubtyping.AmJMed199191:197S205S.经皮穿刺引起感染的途径SourcesofInfectioninPercutaneousDevices导管穿刺前被污染ContaminatedonInsertion患者皮肤微生物patientskinmicroflora血液传播H
6、ematogenousSpread接头的菌落Hubcolonisation液体被污染Contaminatedfluid操作者手部状况Handsofmedicalpersonnel患者皮肤微生物patientskinmicroflora导管表面污染ContaminatedonInsertion血液传播HematogenousSpread操作者手部状况Handsofmedicalpersonnel接头的菌落Hubcolonisation输入液体被污染Contaminatedfluid患者皮肤微生物patientskinmicroflora导管穿刺前被污染ContaminatedonInsertio
7、n可以通过正确的皮肤及表面消毒方式加以控制Canbecontrolledbyproperantisepsis微生物导致CRBSI的污染源污染的接头污染液体皮肤组织CDC推荐穿刺部位敷料的应用CDC-导管相关血流性感染预防策略:穿刺部位敷料的应用使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。（A）封闭式伤口敷料看不见临床问题：1.易污染2.无法观察与有效的触诊3.通常要求24小时更换浪费人力及耗材4.纱垫无粘性:增加外渗、导管移位及静脉炎机会针对需求选用透明敷料外周静脉留置针PICC输液港隧道式中心静脉导管颈内静脉置管锁骨下静脉置管肺动脉导管根据导管、部位、外环境及患者具体状况选择透明敷料临
8、床使用推荐透明尺寸临床应用推荐敷料cmcmPIVCVCPICC输液港16836.5716858.511.5颈颈内肘下16881012锁锁骨下肘上14内容CLABSI及预防要点CVC标准维护流程PICC标准维护流程留置针的正确固定及穿刺部位护理IHI（美国健康促进会）CVC集束护理指南1.手卫生2.最大化无菌屏障3.2%葡萄糖酸洗必泰皮肤消毒剂4.正确选择穿刺部位5.每日评估移除不必要导管2008IHICenterLineCareBundleofCVC(2008美国健康促进会CVC集束护理指南)5个要素的循证依据达到IA标准-最佳实践的来源WHO手卫生5个时刻：1、接触患者前2、进行无菌操作前3
9、、体液暴露后4、接触患者后5、接触患者周围环境后2009WHO手卫生指南穿刺、重置、触碰、维护导管前后更换敷料前后接触穿刺部位前后2011CDC医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范2011卫生部1.手卫卫生2.最大无菌屏障帽子需盖住所有头发口罩需紧密盖住口鼻无菌隔离衣无菌手套病人必须被一件大的无菌罩单从头到脚覆盖并只留一个小小的开口给导管放置当无法确认有严格遵从无菌技术(aseptictechnique)时，例如当导管是在紧急的情况下置入，必须尽快更换导管而且不可超过48小时。3.CHG皮肤消毒CHG-氯己定，别名：洗必泰作用机理：通过破坏细胞膜，导致内容物发生沉淀对G+
10、和G-很有效持续作用，残留活性长受血液和有机物质的影响最小皮肤吸收很少葡萄糖酸氯己定的刺激性较之醋酸氯己定小，稳定性好皮肤消毒剂的选择p2%葡萄糖酸氯己定p2%碘酊用酒精脱碘p10%碘伏含1%有效碘p70%异丙醇(Isopropylalcohol)p所有消毒剂都必须等到完全干燥后才进行下一步操作p新生儿不建议使用异丙醇消毒皮肤但无论使用葡萄糖酸氯己定或碘伏进行皮肤消毒都必须用无菌生理盐水或无菌蒸馏水脱去消毒剂-CDC2011-INS2011-SHEA2008含有效碘0.5%的碘伏直接涂擦注射部位皮肤2遍，待干，即可注射。静脉注射时，可用75酒精棉签脱碘。医用洗必太碘2%碘酊和75%乙醇中国卫生
11、部消毒技术规范20024.成人避免股静脉置管A.InternalJugularVein颈内静脉B.SubclavianVein锁骨下静脉导管置管部位的局部皮肤菌群密度是CLABSI的主要风险因素：PICC较CVC感染风险低在CVC中首选锁骨下静脉，避免股静脉选择股静脉置管是感染的独立危险因素Paritentetal.JAMA2008(N=750)-股静脉置管尖端细菌定植升高的风险Merreretal.JAMA2001(N=289)-股静脉增加了感染和血栓形成的危险2011CDCCLABSI预防常规地透过完整的敷料观察及触摸穿刺部位，根据临床状况及个体表现做出判断，(1B)5.每日检查导管保留的
12、必要性令人担忧的CVC导管护理1.使用无菌纱布或无菌的透明、半渗透性敷料覆盖穿刺部位。（A类）2.当敷料潮湿、松弛或污染时，应立即更换。（A类）3.CVC置管部位，至少每2天更换纱布敷料。（B类）4.CVC置管部位使用的透明敷料，至少应每7天更换敷料。（B类）5.CVC穿刺部位的维护应带无菌手套6.在进行插管和维护操作时须无菌操作。（CategoryB类）2011CDCCLABSI预防撕除透明敷料用胶带粘卷起敷料一边00角或1800角撕除手法顺着毛发生长的方向撕除00角撕除手法1800角撕除手法CVC更换敷料操作流程洗手备物撕贴膜手消毒开换药包CVC更换敷料操作流程-酒精清洁皮肤及导管酒精是去
13、除皮脂，去除皮肤及导管上残胶的极佳溶剂注意，切忌过分用力，以免破坏皮肤的完整性及损伤导管CVC更换敷料操作流程-消毒0.5%有效碘皮肤消毒剂CHG机械摩擦力消毒范围（1515cm）自然待干CVC更换敷料操作流程-透明敷料固定使用透明敷料的要点：二、操作三步曲：1、捏导管突起2、抚压整块敷料3、边撕边框边按压一、要点：1、无张力垂放（单手持膜）2、敷料中央对准穿刺点3、贴膜区域无菌干燥CVC更换敷料操作流程-胶带加强固定稳固舒适型敷料用于中心静脉管路维护：最强有力固定，最大程度舒适内容CLABSI及预防要点CVC标准维护流程PICC标准维护流程留置针的正确固定及穿刺部位护理敷料的更换标准无菌敷料
14、应用于所有的血管通路装置如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料。透明的半透膜敷料（TSM）应该每5-7天更换1次，纱布敷料应该每2天更换1次透明敷料下放置纱布敷料应被视为纱布敷料，应该每2天更换1次每天应透过完整的敷料仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛。INS标准和指南2011版查对解释洗手，戴口罩戴清洁手套去掉旧敷料洗手开敷料包戴无菌手套酒精轻柔清洁皮肤，去残胶，待干含0.5%1%有效碘，消毒皮肤（直径15cm），待干建议选用皮肤保护剂加强表皮保护，均匀涂抹并待干第一条无菌免缝胶带固定导管座按程序黏贴透明敷料
15、，稳妥固定导管更换接头-规范连接新接头；不换接头-酒精棉片摩擦消毒接头部15秒，并冲管。按实际需要选择包裹接头脱去手套第二、三条无菌免缝胶带加强固定导管洗手记录（日期、操作者、皮肤穿刺点处导管长度的标记）常规每周更换1次需要时及时更换PICC导管更换敷料程序用力擦拭注射接口！用力擦拭注射接口！SlidecourtesyKristinaBryantKosairChildrensHosp未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒用力摩擦15秒PICC更换敷料操作流程-贴膜撕除用胶带轻易起边0度角撕除贴膜穿刺点处，两边同时0度角撕膜，固定白色翼的胶带及导管丝毫不受影响PICC更换敷料操作流程-清洁、消毒手消毒
16、打开中央静脉置管术换药包带无菌手套清洁白色固定翼酒精清洁皮肤及导管碘伏消毒皮肤、待干PICC更换敷料操作流程-导管固定(免缝胶带+3M9546HP1630)PICC更换敷料操作流程-三步曲固定透明敷料捏抚压PICC更换敷料操作流程-加强固定导管折蝶形胶带交叉固定第三条免缝胶带加强固定小纱布包裹接头呈u型固定导管固定PICC更换敷料操作流程-不更换接头，消毒肝素帽独立包装酒精棉片用力摩擦接头15秒内容CLABSI及预防要点CVC标准维护流程PICC标准维护流程留置针的正确固定及穿刺部位护理1.留置针应用的常见并发症1.导管滑脱2.渗出组织坏死3.感染4.静脉炎5.管路压伤6.堵管7.感染静脉炎外渗管路压伤2.留置针固定的常见缺陷透明敷料松脱
