骨质疏松性骨折的治疗郭海华讲义

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1、骨质疏松性骨折治疗骨质疏松性骨折治疗 郭海华郭海华 医生医生 杨振宇杨振宇 医生医生 香港大学深圳医院骨科香港大学深圳医院骨科 骨质疏松症定义骨质疏松症定义 n n 是一种以骨量降低、骨微结构破坏、骨脆是一种以骨量降低、骨微结构破坏、骨脆 性增加、骨强度下降、骨折风险性增大为性增加、骨强度下降、骨折风险性增大为 特点的特点的全身性、代谢性骨骼系统疾病全身性、代谢性骨骼系统疾病。 (WHO)(WHO) n n 骨密度和骨质量下降，导致骨强度下降，骨密度和骨质量下降，导致骨强度下降， 最终导致骨折风险加大。最终导致骨折风险加大。(NIH (NIH 美国国立卫美国国立卫 生院生院) ) 正常骨骼 骨

2、质疏松性骨骼 骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折 n n 骨质疏松性骨折（脆性骨折）：原发性骨骨质疏松性骨折（脆性骨折）：原发性骨 质疏松症导致骨密度和骨质量下降，骨强质疏松症导致骨密度和骨质量下降，骨强 度减低，在日常活动中受到轻微暴力甚至度减低，在日常活动中受到轻微暴力甚至 即可发生的骨折，为脆性骨折，是骨质疏即可发生的骨折，为脆性骨折，是骨质疏 松症最严重的后果。松症最严重的后果。 n n 常见部位：脊柱、髋部、桡骨远端、肱骨常见部位：脊柱、髋部、桡骨远端、肱骨 近端近端 骨质疏松性骨折的特点及治疗的难点骨质疏松性骨折的特点及治疗的难点 n n 骨质疏松症骨折并卧床后，将发生快速骨丢失，会加重

3、骨骨质疏松症骨折并卧床后，将发生快速骨丢失，会加重骨 质疏松症；质疏松症； n n 骨折部位骨量低，骨质量差，多为粉碎性骨折，复位困难骨折部位骨量低，骨质量差，多为粉碎性骨折，复位困难 ，不易达到满意效果；，不易达到满意效果； n n 内固定治疗稳定性差，内固定物及植入物易松动、脱出，内固定治疗稳定性差，内固定物及植入物易松动、脱出， 植骨易被吸收；植骨易被吸收； n n 骨折愈合过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚骨折愈合过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚 至不愈合；至不愈合； n n 同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大；同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大； n

4、 n 多见于老年人，常伴发其他器官或系统的疾病，全身状况多见于老年人，常伴发其他器官或系统的疾病，全身状况 差，治疗时易发生并发症，增加治疗的复杂性与风险性；差，治疗时易发生并发症，增加治疗的复杂性与风险性； n n 致残率、致死率较高，严重威胁老年人的身心健康、生活致残率、致死率较高，严重威胁老年人的身心健康、生活 质量和寿命；质量和寿命； 骨质疏松骨折治诊疗指南 骨折制动患者骨丢失严重骨折制动患者骨丢失严重 n n 急性制动后急性制动后 患者每周骨丢失约占骨总量的患者每周骨丢失约占骨总量的1 1，相当于正常情，相当于正常情 况下一个人一年的况下一个人一年的“生理性骨丢失量生理性骨丢失量”

5、钙吸收负平衡，以每天钙吸收负平衡，以每天150150200mg200mg的速度丢失骨钙的速度丢失骨钙 骨吸收率短期迅速升高，并伴随骨形成受到持续抑骨吸收率短期迅速升高，并伴随骨形成受到持续抑 制，导致骨制，导致骨丢失丢失 Tsakalakos N et al. The effect of short term calcitonin administration on Tsakalakos N et al. The effect of short term calcitonin administration on biochemical bone markers in patients with

6、 acute immobilization following biochemical bone markers in patients with acute immobilization following hip fracture. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40hip fracture. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40 Tsakalakos N et al. The effect of short term calcitonin administration on biochemical bone

7、 markers in patients with acute immobilization following hip fracture. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40 骨质疏松性骨折愈合时间较骨质疏松性骨折愈合时间较 非骨质疏松性骨折延长非骨质疏松性骨折延长 纤维骨痂软骨骨痂骨性骨痂 纤维骨痂软骨骨痂 骨性骨痂 非骨质疏 松性骨折 2 - 4个月 较非骨质疏松骨折愈合时间延长 骨质疏松 性骨折 软骨骨痂向骨性骨痂 转变缓慢 诊断诊断 n n 骨质疏松性骨折女性多见，也可见于男性骨质疏松性骨折女性多见，也可见于男性 。多见于。多见于6060岁以

8、上老年人。仅为轻微外伤岁以上老年人。仅为轻微外伤 或没有明显外伤史，甚至在日常活动中也或没有明显外伤史，甚至在日常活动中也 可发生。可发生。 诊断诊断 n n 骨折的表现骨折的表现 n n 骨质疏松的表现骨质疏松的表现 n n 影像学检查影像学检查 n n 骨密度（骨密度（DXADXA）检查）检查 n n 实验室检查实验室检查 诊断诊断 n n 临床表现临床表现 n n ( (一一) ) 骨折的一般表现：骨折的一般表现： n n 出现压痛、疼痛或原有疼痛加重、功出现压痛、疼痛或原有疼痛加重、功 能障碍等。能障碍等。 n n ( (二二) ) 骨折的特有表现：骨折的特有表现： n n 出现畸形、

9、骨擦感、反常活动。出现畸形、骨擦感、反常活动。 n n ( (三三) ) 脊柱变形：脊柱变形： n n 椎体发生骨质疏松性骨折时，常导致椎体发生骨质疏松性骨折时，常导致 身高变矮或出现驼背畸形。身高变矮或出现驼背畸形。 诊断诊断 n n X-RayX-Ray： n n 骨折表现：骨折表现：骨折的部位、类型、移位方向和程骨折的部位、类型、移位方向和程 度，对骨折诊断和治疗具有重要价值度，对骨折诊断和治疗具有重要价值 n n 骨质疏松表现：骨质疏松表现：骨小梁稀疏、骨密度降低、骨骨小梁稀疏、骨密度降低、骨 皮质变薄、骨髓腔扩大。皮质变薄、骨髓腔扩大。 诊断诊断 n n 骨密度检查骨密度检查 n n

10、 拟拟诊为骨质疏松性骨折的患者有条件可行诊为骨质疏松性骨折的患者有条件可行 骨密度检查。双能骨密度检查。双能X X线吸收法线吸收法(DXA)(DXA)是目前是目前 国际公认的骨密度检查方法，参照国际公认的骨密度检查方法，参照WHOWHO推荐推荐 的诊断标准，基于的诊断标准，基于DXADXA测定：骨密度值低于测定：骨密度值低于 同性别、同种族健康成人的骨峰值不足同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1 1个个 标准差属正常（标准差属正常（T-1.0SDT-1.0SD）；降低）；降低1 12.52.5 个标准差之间为骨量低下个标准差之间为骨量低下( (骨量骨量减少减少）；降）；降 低低2.52.5个标

11、准差为骨质疏松（个标准差为骨质疏松（ - -2.52.5SDSD） 诊断诊断 n n 骨密度降低程度等于或大于骨密度降低程度等于或大于2.52.5个标准差为个标准差为 骨质疏松；骨质疏松； n n 降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴 有一处或多处骨折为严重骨质疏松。有一处或多处骨折为严重骨质疏松。 n n 临床上常用的测量部位是临床上常用的测量部位是L1-L4L1-L4及髋部。及髋部。 诊断诊断 n n 实验室检查：实验室检查： 血血、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶 、性激素、性激素、2525（O

12、HOH）VITDVITD和甲状旁腺激素等和甲状旁腺激素等 n n 骨骨代谢和骨转化代谢和骨转化指标指标 n n 骨骨形成指标形成指标包括血清碱性磷酸酶、骨钙素、骨源性包括血清碱性磷酸酶、骨钙素、骨源性 碱性磷酸酶、碱性磷酸酶、I I型前胶原型前胶原C C端肽和端肽和N N端肽。端肽。 n n 骨骨吸收指标吸收指标包括空腹尿钙包括空腹尿钙/ /肌酐比值、血浆抗酒石肌酐比值、血浆抗酒石 酸酸性磷酸酶及酸酸性磷酸酶及I I型胶原型胶原C C端肽、尿吡啶啉和脱氧吡啶端肽、尿吡啶啉和脱氧吡啶 啉、尿啉、尿I I型胶原型胶原C C端肽和端肽和N N端肽等。）端肽等。） 低骨密度而高骨转换率提示骨折风险明显

13、增加低骨密度而高骨转换率提示骨折风险明显增加 鉴别诊断鉴别诊断 n n 注意与骨转移瘤、多发性骨髓瘤等骨肿瘤注意与骨转移瘤、多发性骨髓瘤等骨肿瘤 n n 以及甲状旁腺功能亢进等其他代谢性骨病以及甲状旁腺功能亢进等其他代谢性骨病 导致的继发性骨质疏松骨折进行鉴别导致的继发性骨质疏松骨折进行鉴别。 诊断原则诊断原则 n n 骨质疏松骨折的诊断应结合患者的骨质疏松骨折的诊断应结合患者的年龄年龄、 性别性别、绝经史绝经史、脆性骨折史脆性骨折史及及临床表现临床表现等等 因素以及因素以及影像学检查影像学检查和（或）和（或）骨密度检查骨密度检查 等结果进行综合分析，作出诊断。等结果进行综合分析，作出诊断。

14、治疗骨质疏松性骨折的基本原则治疗骨质疏松性骨折的基本原则 复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松 性骨折的基本原则，理想的治疗是上述四者的有机结合。 骨质疏松骨质疏松 骨折骨折 复位 固定 功能锻炼 抗骨质疏松治疗 骨质疏松骨折的外科治疗骨质疏松骨折的外科治疗 n n 骨质疏松骨折多见于老年人，整复和固定骨质疏松骨折多见于老年人，整复和固定 应以方法简便、安全有效为原则，应以方法简便、安全有效为原则，以尽早以尽早 恢复伤前生活质量为目的恢复伤前生活质量为目的。 n n 应尽量选择创伤小、对关节功能影响少的应尽量选择创伤小、对关节功能影响少的 方法，不应强求骨折的解剖复位，而应着方法

15、，不应强求骨折的解剖复位，而应着 重于组织修复和功能恢复。重于组织修复和功能恢复。 可酌情采取以下措施可酌情采取以下措施 n n （1 1）使用特殊内固定器材，如锁定加压钢板、粗螺纹螺）使用特殊内固定器材，如锁定加压钢板、粗螺纹螺 钉、具有特殊涂层材料的内固定器材等；钉、具有特殊涂层材料的内固定器材等； n n （2 2）使用应力遮挡较少的内固定器材，减少骨量的进一）使用应力遮挡较少的内固定器材，减少骨量的进一 步丢失；步丢失； n n （3 3）采用特殊的内固定技术，如螺钉固定时穿过双侧骨）采用特殊的内固定技术，如螺钉固定时穿过双侧骨 皮质，增加把持力；皮质，增加把持力； n n （4 4）

16、采用内固定强化技术，如螺钉周围使用骨水泥、膨）采用内固定强化技术，如螺钉周围使用骨水泥、膨 胀器及生物材料强化；胀器及生物材料强化； n n （5 5）骨缺损严重者，可考虑采用自体或异体骨移植以及）骨缺损严重者，可考虑采用自体或异体骨移植以及 生物材料（骨水泥、硫酸钙等）充填；生物材料（骨水泥、硫酸钙等）充填； n n （6 6）视骨折固定的牢固程度、骨折部位及患者的全身情）视骨折固定的牢固程度、骨折部位及患者的全身情 况，酌情选用外固定。外固定应可靠，保持足够的时间，况，酌情选用外固定。外固定应可靠，保持足够的时间， 并尽可能减少对骨折邻近关节的固定。并尽可能减少对骨折邻近关节的固定。 常见骨折部位、特点、外科治疗常见骨折部位、特点、外科治疗 n n ( (一一) ) 脊柱骨折脊柱骨折 n n 脊柱是骨质疏松性骨折中最为常见的脊柱是骨质疏松性骨折中最为常见的部部 位位 n n 8585有疼痛有疼痛症状，症状， n n 1515可以无可以无症状。症状。 n