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1、111 肾脏病临床诊断 思路 112 宁波大学医学院宁波大学医学院 附属阳明医院附属阳明医院 肾内科肾内科 113 诊断思路 第一步：是不是肾脏病？ 第二步：是肾小球疾病，还是非肾小球 疾 病？有条件的要确定病理类型； 第三步：是哪种综合征？ 第四步：是何种原发性疾病，肾功能是 否正常？ 114 第一步：是不 是肾脏病 ？ 1、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是 肾脏疾病常见的症状。但上述症状并不 能说明肾脏有病。 2、上症+尿常规异常（蛋白尿、血尿 、管型尿、白细胞尿）。 3、上症+肾功能异常 。 以上2、3中任何一项才能考虑为肾脏病。 115 血尿 116 血尿: 分肉眼血尿和镜下血尿。 肉
2、眼血尿: 镜下血尿： 以上任何一 项均为真性血尿。 117 真性血尿与假性血尿： 真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前 列腺和尿道的病变，但要排除假性 血尿。 118 假性血尿： 尿色似血尿，并非血尿. 一过性血尿. 伪造性血尿. 污染性血尿. 119 水 肿 1110 水肿，除肾小球病见浮肿外， 还可见于 1心性水肿 2肝性水肿 3内分泌性水肿 4营养不良性水肿 鉴别要点： 尿常规有无蛋白尿! 1111 肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾 病导致肾小球损害所致，水肿在组 织疏松处为主，以眼睑及下肢明显 ，而且早晨为甚，下午或晚上减轻 ，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。 若水肿病人尿常规是正常的，基本 上可
3、排除肾脏疾病。 1112 腰痛 1113 肾脏外疾病: 腰肌劳损、 腰三横突综合征、 腰椎间盘突出、 腰椎骨质增生以及妇科疾病等。 1114 肾脏疾病 肾结石 梗阻性肾病 巨大肾盂积液 肾盂肾炎 急慢性肾小球肾炎 肾静脉血栓形成 肾病综合征 肾细胞瘤及肾周围炎症. ： 1115 但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点 在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或 上输尿管压痛点有压痛； 尿常规有明显异常； 肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳 性发现，进一步可行CT检查。 若上述三个压痛点无压痛，尿常规 正常，进一步查肾B超、IVP无异常 ，基本上可排除肾脏疾病。 1116 多 尿 多尿 1117 指24小时尿量超过
4、2500ml，由多种原 因引起. 非肾性 1:非肾性尿崩症 2:高血糖性利尿 3:原发性醛固醇增多症 4:原发性甲旁亢 5:精 神因素 6:心力衰竭的恢复期等 1118 肾性 慢性间质性肾病 急性肾小管坏死恢复期 低钾性肾病 肾动脉硬化症 高钙性肾病等 肾性多尿尿常规多有异常或尿钙或 氨 基酸含量增高以资鉴别 1119 第二步： 是肾小球疾病？ 还是非肾小球疾病？ 肾功能正常 ? 1120 （一） 肾小球疾病 1121 是不是肾小球疾病主要看有无水肿、颗 粒管型、大量蛋白尿、肾小球性血尿 若是肾脏疾病， 是肾脏疾病并且有水肿，均是肾小球 疾病. 慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎等非肾 小球疾病到后
5、期也出现水肿，说明 已从 肾小球管间质累及到肾小球。 1122 颗粒管型：多见于急性肾小球肾炎， 偶见药物及重金属所致间质性肾炎，若 有颗粒管型且蛋白尿2.0g/d时，可确定 性肾小球病变。 1123 大量蛋白尿，蛋白尿2.0g/d时多为肾小 球疾病，若3.5g/d时，肾小球疾病的可 能性更大；若大量蛋白尿，尿蛋白电泳 为非选择性，可肯定是肾小球疾病 1124 肾小球性血尿：尿有RBC管型或尿 RBC计数8000/ml以上，形态75%以上为 畸形RBC，可肯定为肾小球疾病。 1125 （二） 非肾小球 疾 病 1126 肾小管功能受损早于肾小球：如慢性 间质性肾炎、慢性肾盂肾炎，在肾小球 没有
6、受损之前，首先出现肾小管间质的 损害，如夜尿多、尿比重低、肾性糖尿 、肾性氨基酸尿。 1127 肾小管性蛋白尿，尿蛋白定量一般 1.5g/24h，定性+。 1128 两肾大小不等，如慢性肾盂肾炎、肾 结核、肾动脉狭窄等多表现单侧病变， 引起单侧肾萎缩或肾表面凹凸不平，肯 定为非肾小球疾病。 尿路感染，慢性肾盂肾炎，肾结核本 身就是上尿路感染，而梗阻肾、返流肾 等多合并泌尿系感染，若尿中有WBC或 WBC管型，多为非肾小球疾病。 1129 第三步 是什么综合征? 1130 （一） 肾小球疾病 1131 1、急性肾小球肾炎综合征： 2、急进性肾小球肾炎综合征： 3、无症状性蛋白尿和/或血尿综合 4
7、、肾病综合征 5、慢性肾小球肾炎综合征： 1132 （二）非肾小球疾病 1133 肾小管间质疾病综合征： 尿频-排尿不适综合征： 肾结石综合征： 尿路梗阻综合征： 1134 （三） 肾衰竭 1135 1:急性肾衰竭综合征 :慢性肾衰竭综合征 1136 （四）肾功能的判断（肾功能是否正常 ？） 由各种病因引起尿量突然明显减少，肾 功能急剧恶化（血肌酐每日升高 44.2umol/L）以上时，考虑有急性肾衰竭 。 1137 若在各种慢性肾实质疾病的基础上，肾 功能缓慢地减退，肾小球滤过率（GFR ）在正常50%以下，内生肌酐清除率在 50ml/min以下时，考虑有慢性肾衰竭。 确定有急慢性肾衰竭的基
8、础上，在 寻找 病因时，再从肾小球疾病和非肾小球疾 病着手。 1138 第四步 是何种原发性疾病? 肾功能是否正常？ 1139 上述综合征均是一个临床综合征，不是 独立的疾病，只有排除所有继发性疾病 ，才能确定原发性病的诊断。 1140 例如，急性肾小球肾炎综合征，在寻求 根底病时，要排除狼疮性肾炎，紫癜性 肾炎，混合性结缔组织病，乙肝相关性 肾炎，肺出血肾炎综合征，多发性骨髓 瘤以及其 它肿瘤的肾损害，感染性心内 膜炎肾损害，遗传性肾炎等等，在排除 的过程中，若发现是上述疾病中的一种 ，并与类似疾病鉴别，可以诊断。若要 诊断为原发性急性 肾小球肾炎，要排除 上述继发性疾病方可诊断。 1141
