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1、分类号：R 5 4 妻位类蒹科学学伽专业学 学位类别：科学学位口专业学位可 学校代码： 学 号： 学科门类： lO O62 2 0 0 6 3 0 4 5 医学 又蚌酱科文峥 T I A N J I NM E D l C A LU N l V E R S I T Y 硕士学位论文 【A S T E R SD I S S E R T A T I o N 论文题目：血栓弹力图( T E G ) 在冠状动脉介入治疗患者 抗血小板治疗监测中的应用 TIT L ET h e A p p l i c a t i o no fT E G t oA n t i p l a t e l e tT h e r a
2、 p y M o n i t e r i n gi nC H D P a t i e n t sU n d e r w e n tP C I 一级学科：临床医学 二级学科：内科学 心血管病 论文作者：杨海娜 指导教师：王伟主任医师 天津医科大学研究生院 二O 一一年五月 学位论文原创性声明 Y 2 0 0 删1 2 9 9 0 本人郑重声明：所呈交的论文是我个人在导师指导下独立进行 研究工作取得的研究成果。除了文中特别加以标注引用的内容和致 谢的地方外，论文中不包含任何其他个人或集体己经发表或撰写过 的研究成果，与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均己在 论文中作了明确的说明并表示了谢意。
3、 学位论文作者签名：埤日期：2 。，年5 月3 。日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解天津医科大学有关保留、使用学位论 文的规定，即：学校有权将学位论文的全部或部分内容编入有关数 据库进行检索，并采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编以 供查阅和借阅。同意学校向国家有关部门或机构送交论文，并编入 有关数据库。 保密口，在年解密后适用本授权书。 本论文属于 不保密匪才。 ( 请在以上方框内打“妒) 作者签名： 肄日期： 2 。11 年5 月3 。日 导师签名：日期：2 0 11 年5 月3 0 日 方法 入选2 0 1 0 年1 0 月1 日至2 0 1 1 年1 月3 1 日问
4、在天津胸科医院临床资料相对完整、 行P C I 治疗并应用T E G 监测抗血小板疗效的冠心病患者l5 0 例，据冠心病临床分 型标准分为急性心肌梗死( A M I ) 组、不稳定型心绞痛( U A P ) 组、稳定型心绞 痛( A P ) 组，比较分析各组间T E G 、凝血全项指标的差异；据P C I 术后T E G 检测 的血小板聚集抑制率不同，分为抗血小板药物反应低下组和抗血小板药物反应 正常组，比较分析可能发生抗血小板药物反应低下的相关危险因素；据出院三 月内有无缺血事件分为有事件组和无事件组，比较分析可能发生近期缺血事件 的相关危险因素。 多士甲 当日木 l 、入选的1 5 0 例
5、患者平均年龄6 1 3 5 士1 0 4 1 岁( 4 4 - 8 4 岁) ，其中A M I 组5 l 例， 占总数的3 4 0 0 ；U A P 组8 6 例，占总数的5 7 3 3 ；A P 组1 3 例，占总数的8 6 7 。 ( 1 ) A M I 组、U A P 组与A P 组比较，T E G 的常规参数：R 值、K 值明显缩短，M A 值、A n g l e n B 显增大，T E G 高凝图形出现的比例明显增高，P 均 0 0 5 ) ， 见表1 0 。在发现患者存在抗血小板药物反应低下后，糖尿病患者予加服西洛他 唑5 0 m gB I D ，非糖尿病患者则氯吡格雷加量。 表1
6、 0两组患者应用抗栓药物及合并用药情况的比较 例( ) 】 2 3 - 3 两组患者入院时凝血全项、T E G 常规参数、临床实验室检查以及P C I 术后 T E G 血小板聚集抑制率的比较 与抗血小板药物反应正常组比较，抗血小板药物反应低下组T E G 检N A A 和 A D P 诱导的血小板聚集抑制率明显减低，差异有统计学意义( P O 0 5 ) ，见表1 1 、表1 2 。 表1 1两组患者入院时凝血全项及T E G 常规参数的比较 ( 石士s ) 项目 抗血小板药物反应低下抗血小板药物反应正常 尸值 (n=46)(n=1 0 4 ) P T ( s ) A F I T ( s )
7、 I N R 1 3 8 0 - a ：1 3 5 2 6 - 3 l 士2 9 7 0 7 4 士0 0 7 13 5 0 - a ：1 2 7 2 9 2 3 士2 9 8 0 7 6 士O 0 6 O 1 9 2 8 0 0 9 4 7 0 0 9 4 5 天津医科大学硕士学位论文 表1 2 两组患者临床实验室指标及P C I 术后T E G 血小板聚集抑制率的比较( 石妇) 1 6 天津医科大学硕士学位论文 2 3 4 两组患者冠状动脉病变、介入情况及近期缺血事件的比较 出院三月内缺血事件共有1 9 例，其中急性心肌梗死3 例，脑卒中5 例，需 要住院治疗的不稳定型心绞痛11 例。抗血
8、小板药物反应低下患者近期发生不稳 定型心绞痛7 例，与抗血小板药物反应正常组4 例比较，差异有统计学意义， ( P O 0 5 ) ，见表1 3 。两组患 者冠状动脉病变、介入治疗情况，差异无统计学意义，( 尸 0 0 5 ) ，见表1 4 。 表1 3 两组患者近期缺血事件的比较 例( ) 】 表1 4 两组患者冠脉病变及介入治疗情况的比较【例( 煳，x ：L - s 】 2 3 5 发生抗血小板药物反应低下的多因素分析 以是否存在抗血小板药物反应低下为因变量，以经t 或# 检验发现差异有统 计学意义俨 O 0 5 ) 。很多研究报道，抗血小板药物反应低下患者预后差，血 小板聚集抑制率为再发
9、缺血事件的独立预测因素【亿7 5 1 。本研究未见近期缺血事 件的差异性，原因可能：( 1 ) 发现血小板药物反应低下后，予以相应的治疗措 天津医科大学硕士学位论文 施，纠花了部分抗血小板药物反应低下情况( 2 ) 缺血事件观察时间偏短。 3 5 2 6 吸烟与抗血小板药物反应低下 本研究结果显示，抗血小板药物反应低下组中吸烟比例明显增高，且吸烟 在近期缺血事件组与无事件组相比较所占比例有统计学差异，( P 均 + 3 0 时，提示血样处于高凝状态，而当C I 3 0 时，提示血样处于低凝状态。 表1T E G 主要参数及意义 R 时间是血样开始监测直到第一块纤维蛋白凝块形成之间的一段 R 潜
10、伏期。 K 时间评估血凝块强度达到某一水平的速度。反映血凝块织网速 K 度。 Q 评估纤维蛋白形成及相互联结的速度。主要反映机体纤维蛋白原 Q 水平。 M A 直接反映纤维蛋白与血小板相互联结的纤维蛋白凝块的最终 N 队 强度。主要反映血小板功能。 L Y 3 0 测定的是M A 出现后3 0 分钟幅度下降的比例。反映血凝块的 L Y 3 0 溶解。 1 3 血样类型 理想的血样为未经任何处理的全血血样，是检测血液高凝状态或纤溶活动的 最敏感方法，但不适用于临床。临床上常应用加入某些药物进行处理的全血， 这些药物包括： ( 1 ) 激动剂( 凝血酶) ：能通过使纤维蛋白原粘连形成纤维蛋白凝块以
11、及激活 血小板来缩短凝血时间，并能取得最大本底的血小板活性M A 值； ( 2 ) 肝素中和剂( 肝素酶，鱼精蛋白) ：肝素酶不仅能快速地消除肝素的抗凝 4 3 天津医科大学硕七学位论文 作用，而且能在不影响与凝血有关的其他血液成分的同时，使肝素分子成为较 小的没有活性的片段，使用该血样可取得本底的纤维蛋白作用下的M A 值； ( 3 ) 血小板阻断剂( 噻氯匹定等) ：可以测量血小板对T E G 轮廓的影响； ( 4 ) 抗纤溶药( 氨基乙酸，止血环酸，抑肽酶) ：可以鉴别纤溶T E G 轮廓对这 些抑制剂的反应； ( 5 ) 枸橼酸：枸橼酸化技术可分离血小板血浆或富含血小板的血浆，制订正
12、常值范围后能监测凝血。 2 “ l E G 在冠心病方面的临床应用 目前，急性冠状动脉综合征( a c u t ec o r o n a r ys y n d r o m e ，A C S ) 的发病率极高， 危险性极大，除目前诊断方法外，应用T E G 可提示由于凝血、纤溶异常所致的 高凝状态，揭示血管内血栓的可能性，尤其是在冠脉介入、抗凝、抗血小板治 疗被广泛应用的今天，通过检测血小板及凝血相关的指标，对提示冠心病高凝 状态，尤其是指导抗凝、抗血小板治疗将起到一定的帮助作用【1 0 1 。 2 1 T E G 提示冠心病患者血液高凝状态的研究 血栓形成与冠心病患者动脉粥样硬化的发生密切相关
13、。组织因子( t i s s u e f a c t o r , T F ) 途径被激活或抗凝物质活性降低均可引起机体的高凝状斜1 1 , 1 2 】，而 处于高凝状态的机体更易形成血栓。动脉血栓由稳定的纤维蛋白和血小板组成， 主要启动因素是动脉血管壁结构的损伤，其在A C S 发病机制中的作用，已被冠 状动脉造影和血管镜所证实。研究显利1 3 】，A C S 急性期有一个凝血活性增强、 纤溶活性下降、冠脉内血栓形成并继发性纤溶亢进的过程，对于A C S 患者应定 期检测凝血指标以调整抗凝剂剂量，指导治疗并判断疗效，这可能有助于减少急 性冠脉事件的发生，改善冠心病的预后。 胡豫【M 】等研究6
14、 0 例冠心病病人，其中急性心肌梗死( A M I ) 患者4 4 例， 陈1 日性心肌梗死( O M I ) 患者1 6 例他们T E G 的R 值及K 值缩短，M A 值增大， 提示A M I 患者高凝状态的存在，且O M I 患者T E G 中R 值、K 值及M A 值较正 常值的变化均小于A M I 患者，证明其高凝状态不及后者，与目前得出的O M I 患者再次出现血管内血栓形成，导致心肌梗死的可能性仍较大的循证医学证据 相符，提示O M I 患者仍需应用抗凝、抗血小板及适度的促纤溶治疗。张红雨【1 5 】 等研究亦表明，6 0 例冠心病病人中( 其中U A P 患者2 9 例) ，A
15、 M I ( 1 4 例) 及O M I 天津医科大学硕士学位论文 患者( 1 3 例) 较j F 常对照组T E G 的R 值及K 值缩短，M A 值增大，且得出O M I 患者R 值及K 值缩短，M A 值增大的程度不及U A P 患者，说明U A P 患者的高 凝状态较O M I 患者更为严重，危险级别更高。此研究在治疗前后对比发现，T E G 中的R 值及K 值在第2 、3 天开始有逐渐延长的趋势，提示高凝状态有所改善。 2 2 T E G 监测抗凝治疗的研究 在抗凝治疗方面，应用肝素抗凝后，常规凝血功能检查提示活化部分凝血 活酶时间( A P T T ) 或激活全血凝固时间( A C
16、 T ) 延长，在T E G 中主要表现为R 时间延长，伴有Q 角度变小，K 时间延长，M A 值降低。患者若未合并应用其他 抗血栓药物，则可依据常规的T E G 对普通肝素的抗凝效应做出评价。适当调整 R 时问以及Q 角度，就可对普通肝素的抗凝效应作出有效的监测。若患者同时使 用其他的抗栓治疗，则无法区分何种抗血栓治疗起主要作用，需要对抗栓治疗 作出最优化调整时，则需要加用肝素酶。此时肝素的抗凝作用受肝素酶的抑制， R 时问缩短，Q 角度增大。对比未加用肝素酶与加用肝素酶的T E G 变化，就可 对普通肝素的抗凝效应作出评价，分析整体抗栓强度中普通肝素的贡献度【1 6 】。 T a n a k aK A t I 7 】等比较直接凝皿酶抑制剂一比伐卢定与肝素的抗凝效果，结果显示， 增加比伐卢定和肝素的浓度可逐渐延迟凝血酶的形成，但只有肝素对减少凝血 酶产生的数量呈剂量相关性；且肝素与比伐卢定在相似的凝固实验值条件下， 对凝血的影响存在差别。 在冠心病病人，尤其
