《头晕疾病的问诊及体格检查(2012试验版).》由会员分享，可在线阅读，更多相关《头晕疾病的问诊及体格检查(2012试验版).（57页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、*头痛1 头晕疾病的 问诊及体格检查 承德市中心医院神经内科 承德医学院第二临床学院 李勇 （2012试验版） 大师也头晕 我们无所适从！ nLouis R. Caplan, MD n哈佛大学神经病学教授 nA Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin 头痛2* A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin n症状的主观性和非特异性 n头晕眩晕是患者的主观感觉， 各人感受不一，表达不一。 n很难从患者的叙述中获得客观 的、有价值的信息，没办法完 全分清楚这中间的细
2、微差别。 n医生感到无从下手，不知道该 问什么，应该从患者那里获得 什么信息，下一步做什么辅助 检查，如何评价。 n切不可只根据病人的主诉直接 判定是哪个类型。 头痛3* 头晕症候群 l头昏,头沉 l大脑不清晰感 l头胀 l头重脚轻 l无旋转感 l不稳感 l100%均有体验 头晕眩晕 l睡眠障碍 l食欲改变 l心血管症状 l消化道症状 恶心 呕吐 运动错觉 旋转感：翻江倒海 摇摆不稳， 波浪起伏 下落感 不敢睁眼 眼震 共济失调 可伴定位体征 神经内科或其他 内科医生 头晕 眩晕 Diagnose? 颈椎病 颈性头（眩）晕 脑供血不足 后循环缺血/PCI 耳鼻喉科 医生 骨科或骨 伤科医生 梅
3、尼埃病 A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin 背景 最常见的症状 n欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕 。 n人群中头晕或眩晕的患病率为5-10%；年患病率为5.2%，年发病率为 1.5%。 n我国的研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%。 n65岁以上人群就医的首位原因，18%因头晕而活动减少。 n2001年有一项研究是对1000多例72岁以上的社区老年人做了一个调查 ，发现大概30%的老年人在最近两个月里有过头晕，其中有24%的人头 晕症状会持续超过一个月。 Neuhause
4、r HK, von Brevern M, Radtke A, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology, 2005,65:898-904. 徐霞，行宽，邢光前等. 江苏省10 岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华 耳科学杂志，2006，4：250-253. 头痛6* 现状 大量被误诊 n头晕/眩晕是就诊神经科门诊、普通内科门诊或急诊患者非常常见的主 诉。 n头晕/眩晕是由多种不同病因组成的，只有找到导致病人头晕/眩晕的 确切病因才能施以
5、有效的治疗，而目前在该领域的病因诊断上却存在 着很大的混乱，以致大量这样的病人被误诊误治。 n头晕/眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性、中枢性、其他病因以 及病因不明。中枢性在病因中所占的比例不足10%，而作为中枢性头 晕/眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕/眩晕病人所占的比例就更 少。 n这与目前在门诊就诊的大量头晕/眩晕患者被随意诊断为缺血所致的情 形极不相符。 头痛7* 误诊原因 重辅助检查而轻问诊及体格检查 n眩晕的主要病因是外周前 庭性，非眩晕症状的主要 病因为焦虑/抑郁或系统性 疾病。 n误诊的原因？ n把假设变成习惯 n把习惯当做经验 n毫无依据的臆断 n缺乏解剖及发病机理的基
6、 础知识 n缺乏多学科的协作与沟通 n臆断辅助检查结果与头晕 症状的关系 n最重要的原因是：重辅助 检查而轻问诊及体格检查 ，没有进行有关头晕/眩晕 鉴别诊断最基本的问诊以 及焦虑/抑郁的常规问诊。 G. Monrad-Krohn n直接的临床观察是非常费时的过程，所以可以理解，在这个熙熙攘攘 被仪器充斥的年代里，许多还在学习的年轻人很难静下心来，对活生 生的患者进行耐心的观察和临床查体，却寄希望于现代科技能够提供 快捷的诊断方法。在这种趋势的影响下，尽管对患者的直接临床观察 和一丝不苟的临床查体仍然是构成临床神经科学的主要支柱，如同神 经病学所从事的内容那样，代表着“神圣的事实”，但它却无法
7、得到足 够的重视。 nG. Monrad-Krohn Dizziness n头晕泛指空间感知和稳定性的损害，是一种定向障碍。 n韦氏医学字典 n“由视觉、脑部、内耳平衡及胃肠道疾患所导致的非痛性头部不适。 头晕是个难以界定的医学术语，非专业人员常用之以描述从头重脚轻 、不稳到眩晕等多种情况”。 n维基百科全书 n“空间知觉和平衡的损害，它是不精确的，被用以表示眩晕(vertigo)、 晕厥前（presyncope、near faint）、失衡（disequilibrium或 imbalance或unsteadiness）非特异性的头重脚轻（lightheadness）” 。 头痛10* ver
8、tigo n韦氏医学字典 nvertigo来自拉丁语，vertere表示“旋转”，后缀igo表示“状态”，故指自 身或周围环境旋转的感觉。 n维基百科全书 n“是头晕的一种，是种运动感，常由前庭系统功能异常所导致，常伴 随有恶心、呕吐、站立和行走困难”。 n头晕和眩晕是种多感觉综合征而非某种疾病。 n长期以来，对头晕和眩晕症状缺乏统一和规范的症状学定义。 头痛11* 源于1972 n1972 年， Drachman 和Hart 将头晕定义为非特异性的一组症状。 n依据症状性质（quality-of-symptom），它包括了眩晕、晕厥前（ presyncope 或near faint）、失衡和
9、（或）不稳（disequilibrium 或 imbalance 或unsteadiness）以及非特异的头重脚轻（lightheadness 或giddiness） n此后，以美国为主的主流学术界认同了这种分类方法。 n如权威的Cecil Textbook of Medicine、Adams and victors Principles of Neurology、Neurology in Clinical Practice等教科 书都约定成熟地按照此方法。 n 2009年Barany协会（国际著名的头晕眩晕研究学会）提出前庭症状 分类，它是首个前庭疾患分类的国际性专家共识性推荐。该分类最终
10、把前庭症状分为眩晕、头晕、前庭视觉症状和姿势性症状4大类。 头痛12* 源于1972 源于1972 头晕概念的四层含义 n眩晕（Vertigo） 特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重。 （有多种病因，需进一步分析） n失衡（ disequiliblium /imbalance或unsteadiness ） 不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难。 （神经系统，肌肉、骨骼及视觉功能） n头重脚轻/头昏（light-headeness/woozy /giddy） 头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感。 （系统性疾病或精神障碍） n晕厥前（Presyncope或 near faint
11、 ） 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 。 （心血管因素，可排除周围性） Drachman DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323334 第8版 Adams神经病学原理 第24版西式内科学 Dizziness 西氏内科学神经病学分册 n头晕概念的四层含义 n西氏内科学神经病学分册 n间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感、行走不稳。 ndizziness is used to describe everything from feeling faint or lightheaded to fee
12、ling weak or unsteady，loss of balance, or vertigo . nMany different terms are often used to describe what is collectively known as dizziness. nDizziness is a symptom of a balance disorder. 头痛15* Dizziness Cecil Textbook of Medicine 24edi 2010 头痛16* Dizziness Adams & Victors Principles of Neurology 9
13、th Edition 2009 头痛17* 5th edi 2008 Neurology in Clinical Practice 头痛18* 四层含义的病因内涵 n眩晕：前庭周围性病因多见，最常见原因是良性发作性位置性眩晕和 偏头痛相关性眩晕，其次是美尼尔氏病和前庭神经元炎。前庭中枢性 病因包括后循环缺血、肿瘤、脱髓鞘、感染等。 n失衡：此类症状更多的是由神经系统疾病引起，小脑病变、共济失调 等。如变性疾病、深感觉障碍、视觉障碍或双侧前庭神经损害。 n晕厥前：多由心血管系统引起，包括低血压、低血容量、严重心律失 常、贫血、低血糖等。 n头重脚轻等非眩晕性头晕症状：可以是前庭损害后恢复期的表现
14、，但 更多的是与精神因素（多种精神障碍如：抑郁、焦虑、惊恐、躯体化 障碍等）、内科疾病和药物有关。 头痛19* history is king 主诉症状的特点 n医生应首先对患者的症状诉说进行分析，一定要问“你的头晕（或头 昏或其他诉说）到底是什么意思？”或“请详细地描述你的头晕”。 n通过病史问询，明确患者的头晕诉说到底是： 眩晕：患者感到天旋地转的感觉，本来不动的外界物体、周围环境 在运动（主要是旋转，三维空间上任何方向均可）或自身运动的幻觉 、旋转感。更多与前庭系统损害相关。 失衡：患者有不稳定感、不平衡感，要摔倒的感觉，更多指行走和 站立时出现。 晕厥前：患者感到眼前发黑、快失去意识的
15、感觉，站立不住、欲倾 倒，多伴有眼前发花、黑朦、四肢无力、心慌、出冷汗等。 头重脚轻及其他非眩晕性的头晕：最缺乏特异性，最难描述和界定 ，多指的是头昏脑胀、头昏昏沉沉、脑子不清楚的等感觉，没有运动 的幻觉。 头痛20* history is king 如何询问主诉症状 n正确引导和问询：结构性问询 n“你觉得好像就要晕倒吗?” 晕厥前 n“你觉得行走或坐时有不稳吗?” 失衡 n“你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?” 精神性 n“你觉得周围在转吗?” 眩晕 history is king 询问病史的内容 n病史最重要 结构性问询 适当引导 区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因。
16、 几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询。 n眩晕病史要点 症状特点（严重程度、持续时间、发作次数与频率、诱发因素、伴随自主 神经症状等） 耳科症状（耳鸣、耳聋） 神经系统症状 n非眩晕的头晕病史要点 个人史、系统疾病、服用药物、精神状态 （每次发作持续时间、诱发因素、以及是单次持续发作还是反复发作很重要） history is king n起病形式： n突然起病多为前庭周围性病变，慢性或亚急性起病则多为前庭中枢性 病变。 n发作频度：是首次发作还是反复发作? n首次发作呈持续性（指超过24小时）常常考虑前VN、PCI、突聋； n反复发作的疾病主要考虑：BPPV、MV、MD、VP。 n伴有神经系统其他表现的反复发作眩晕应考虑为TIA；反复发作性位 置性眩晕应考虑BPPV。 n掌握字母表示的6个疾病再加上精神源性头晕，大概可以解决临床 85%的眩晕疾病。 头痛23* history is king n病程特点：每次眩晕发作持续时间：秒？分钟？
