血管性痴呆15例临床分析

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1、山东大学 硕士学位论文 血管性痴呆15例临床分析 姓名：王强 申请学位级别：硕士 专业：神经病学 指导教师：刘希汉 20030418 原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独 立进行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不 包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本文的研 究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完 全意识到本声明的法律责任由本人承担。 论文作者签名：至叠、日期：垄翌墨! 竺堡 关于学位论文使用授权的声明 本人完全了解山东大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学 校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件

2、和电子版，允许论 文被查阅和借阅；本人授权山东大学可以将本学位论文的全部或部分 内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制手段 保存论文和汇编本学位论文。 ( 保密论文在解密后应遵守此规定) 论文作者签名：垂n 导师签名：兰l 犁全日 期：兰盟叁竺雾 山东大学硕士学位论文 血管性痴呆1 5 例临床分析 硕士研究生 导师 王强 刘希汉教授 摘要 血管性痴呆是脑卒中常见并发症，它严重地影响了脑卒中患者的生活质量。血管 性痴呆是指由于脑血管病，包括缺血性脑血管病、出血性脑血管病以及急性和慢性缺 氧性脑血管病引起的痴呆。主要病因是缺血性脑血管病。随着脑血管疾病发生率的增 长及人类寿命的延

3、长，本病在世界范围内日渐增多，日益受到重视。为了分析血管性 痴呆的临床表现、C T 特点，并探讨血糖、血脂、纤维蛋白原在I f f L 管性痴呆发病中的 作用及脑梗死病灶与痴呆发生的关系。我们对2 0 0 2 6 2 0 0 2 1 2 在本科室住院治疗的缺 血性脑血管病患者进行详细询问病史、体格检查、血生化及纤维蛋白原检查，头颅 C T 或M R I 枪查，并于末次发病2 0 天后再用M v I S E 量表进行智能评定，运用H a e h i n s k i 缺血量表区分A l z h e i m e r 痴呆和血管性痴呆，并按N I N D S A I R E N 标准进行诊断。共 发现

4、血管性痴呆思者1 5 例。并从同期住院的缺血性脑血管病非痴呆患者中随机选择 2 0 例作为对照组，比较分析血管性痴呆组与对照组的血糖、血脂、纤维蛋白原水平。 结果发现血管性痴呆的临床表现多样，无特异性具有脑血管病的局灶定位体征。血 管性痴呆患者既往多有脑卒中、高血压、糖尿病及冠心病史。多发梗死灶、脑萎缩及 脑室周围白质低密度改变在C T 或M R I 表现多见。血管性痴呆组的血糖、纤维蛋白 原及总胆固醇水平明显高于对照组并有显著性差异( P 1 2 6 7 K P a 】更为重要。有研究发现高血压患者的认知功能改善 与收缩压( S B P ) 控制有关，当S B P 控制在1 8 K P a

5、- - 2 0 K P a 之间时认知功能稳定，若低 山东大学硕士学位论文 于此水平则下降，认为这类患者对较高的血压已经适应，如过度降低血压易于引起脑 血流量减少。指出控制血压应适度，相对高血压则可能起到保护作用。D a v i d 指出， 未经治疗的高血压和低血压一样可能与认知损伤有关。 关于其他危险因素的研究尚在进行中，期待大规模长时间的预防实验早日完成。 2 改善脑循环药物 2 1 尼莫地平P a n t o n i 等研究表明，应用尼莫地平治疗有认知功能障碍的白质疏 松病人1 年后大多病情平稳或改善，较治疗前有显著差异。P o m e t t i 等的系统综述共 包括两个多中心的临床试

6、验，1 个试验里3 5 2 人尼莫地平3 0 r a g3 次d ，口服三个月， 第2 个为4 0 3 个病例同剂量治疗6 个月，两组试验均显示全面功能的好转“。而L o p e z 等的综述对近年来有安慰剂对照的关于尼莫地平的疗效评价的R C T S 进行数据检索 及统计学分析，结果表明，总体I | 缶床症状没有获得明显的改善，与安慰剂相比无显著 性差异“。不同的实验得出的结果亦不同，有改善V D 症状的，有无明显变化的，也 有病情恶化的。就尼莫地平对V D 的总体状态如自主行为、生活自理能力、工作能力、 病死率、病人的依从性及药物的安全性等方面的治疗效果并未得到明确的证据。 2 2 银杏叶

7、制剂( E G B7 6 1 ) E G B7 6 1 是银杏叶的一种提取物，可以用来治疗多 种认知障碍。它被用来治疗痴呆是基于一些并未对病人的认知能力和行为进行标准评 价的临床对照试验。E r n s t 等分析了9 项评价E G B7 6 1 治疗A D 与M I D 的疗效的随机、 双盲、安慰剂对照、多组、多中心研究的临床试验。其中8 项试验均证实E G B7 6 1 与安慰剂相比具有较好的疗效。规模最大的一项R C T S 时间为5 2 周，参加实验共3 0 9 人，对象是轻到中度的A D 和V D 病人，无其他疾病。病人被随机的分为两组，服用 E G B 7 6 1 ( 1 2 0

8、m g d ) 或安慰剂，每3 个月监测药物的安全性、适应症及药物用量，分别 在1 2 、2 6 、5 2 周进行疗效的评估。试验发现，E G B7 6 1 与认知能力的改善有关，治 疗组的A D A S C o g 评分平均多提高了1 4 分( P = O 0 4 ) ，G E R R I 评分平均多提高了0 1 4 分( P = o 0 0 4 ) 。治疗组有2 7 的病人获得了A D A S C o g 评分至少4 分的改善，而对照 组仅有1 4 ( P = 0 0 5 ) ：G E R R 评分有3 7 获得显著的改善，而对照组为2 3 ( P = 0 0：03) 而C G I C 评

9、分两组没有显著差异。并且实验没有发现显著的副作用6 7 。 山东大学硕士学位论文 2 3 阿斯匹林 阿司匹林被认为是治疗不可缺少的药物之一。有研究发现，在 英国，8 0 的认知障碍( 存在血管危险因素) 的病人在服用医生开的阿司匹林。W i l l i a m s 等总结了近年来所有研究关于阿司匹林对V D 临床治疗效果的R C T S ，通过对数据的 统计学分析来评价治疗后病人认知和行为的改善及发病率、致死率等指标的变化。结 果发现，阿司匹林仅对V D 病人的认知能力有部分的改善，对病人的总体临床表现、 行为及生存质量没有有效证据“。 3 促进大脑功能的药物 3 1丙戊茶碱( P P F )

10、 M i e l k e 等分析了包括两个小样本的2 期临床实验6 9 。1 个包括1 9 0 个轻到中度的痴呆病人，用P P F 治疗1 2 周后G B S 评分、M M S E 评分及 C G I 等级评定方面较安慰剂组取得明显的改善。另一个2 期临床实验用正电子发射体 层成像术( P E T ) 证实P P F 治疗1 2 周后可使V D 病人的脑皮质葡萄糖代谢明显改善， 而安慰剂组则有所恶化。丙戊茶碱通过对胶质细胞的调节而起到神经保护作用。 R o t h e r 等分析了四项随机、双盲、安慰剂对照实验，共包括3 5 9 个轻度到中度患病的 V D 病人。结果显示，每天餐前l h 服用

11、3 0 0 m g 的P P F ，持续6 1 4 个月，与安慰剂 相比有稳定的、显著的疗效，改善认知、全面情况及日常生活能力。一般3 个月起效， 疗效可持续1 年以上。丙戊茶碱不仅能减轻痴呆的症状，还可延缓刺激相关葡萄糖代 谢增高的丧失，从而减慢疾病的进展速度。但进一步的证实还需长期的试验观察7 0 。 3 2 氢麦角碱 S c h n e i d e r 等复习1 5 1 篇用海得琴治疗痴呆的临床研究文献，对 符合随机、双盲、安慰剂匹配对照、数据统计完善、病人符合痴呆诊断标准的4 7 篇 进行统计，发现海得琴治疗痴呆的疗效优于安慰剂；对病人的临床脑功能测定和各项 神经心理测验均有改善；改善

12、病人行为优于认知功能；对V D 病人的疗效优于A D 病 人7 1 。 3 3 吡拉西坦 F l i c k e r 等分析了M e d l i n e ，E m b a s e ，P y c h L i t 、C u r r e n tC o n t e n t s ， S o c i o f i l e 上自1 9 6 6 年所有关于毗拉西坦治疗痴呆的临床对照实验数据，显示吡拉西 坦与痴呆病人的总体临床表现的改善有关，但对痴呆及认知障碍没有确切的疗效7 2 。 4 改善精神症状的药物 山东大学硕士学位论文 国外研究表明9 0 的痴呆病人病程中表现一种或几种精神及其他伴随症：状。最常 见的为

13、抑郁状态及睡眠障碍，其次为焦虑及谵妄，尚有偏执、躁狂、刻板动作等，应 对症予以处理。利培酮是苯异恶唑的衍生物，对精神分裂症有效。近来有试验证明其 治疗痴呆的行为、心理异常。利培酮是5 - H T 2 A 和D 2 的受体阻滞剂。两个大样本的 对照实验证明，每天服用l m g 的利培酮疗效与氟哌啶醇至少相当，优于安慰剂，与 总体行为等级量表、攻击性行为精神症状等方面的改善有关。进一步的研究证明，服 用刹培酮治疗1 年疗效踢显。且观察到低剂量( 1 i n g d ) 使用利培酮与氟瞩啶醇相比 较少出现锥体外系症状，临床耐受性较好。但还需长期的追踪。 5 心理治疗 对痴呆的非药物治疗己受到重视，并

14、被证实是有效的。在心理治疗中最常用的是 行为疗法，它的理论基础是基础性条件反射。行为治疗可以矫正V D 病人的各种不良 行为，如吸烟、饮酒、肥胖、高盐高脂饮食等。成功的行为治疗主要在于对靶行为的 了解及对正常行为的前因及后果的分析。治疗的步骤包括( 1 ) 确认要改变的行为， ( 2 ) 确定非条件刺激，( 3 ) 确认行为的强化因素，( 4 ) 更换强化物以减少不良行为， ( 5 ) 鼓励叛行为，间断性强化使新行为持久。 D a n a z a k 认为行为疗法的技术如塑造、惩罚、奖励和榜样也可以改善患者的认知 功能障碍，提高病人的生活质量。曾有研究对1 0 例痴呆病人运用塑造行为疗法，另

15、1 0 例痴呆病人为对照。两组均在实验前、后6 周、1 2 周测定其认知功能和行为变化， 结果发现对照组除1 例外测试成绩均下降，而实验组在定向力、认知功能及行为方面 均有改善。L i s l i e 等报道对4 例痴呆病人训练期待性记忆，病人学习从一系列物体中 选择1 种有色奖券，1 周后交给实验者，再过1 周另外的奖券成为新目标，所有的病 人均学会了转向新任务。这提示痴呆病人可以形成期待性记忆，以适应任务的变化。 此外，支持疗法如环境支持对于痴呆病人也很重要。放松训练及鼓励等躯体和精 神上的良性刺激将起到积极作用。M i s h i m a 等使用黎明亮光治疗1 4 例痴呆病人，以 1 0

16、 例患者为对照，共2 个月。在4 周时实验组睡眠和行为异常便有很大改善，总的 及夜间睡眠时间显著增加，白天睡眠时间减少。环境支持还包括提供机会使病人感受 3 9 山东大学硕士学位论文 快乐和爱，减少抑郁和困惑。这些包括：( 1 ) 将物体放在病人熟悉的固定地方，减少 病人的慌乱；( 2 ) 提供单通道信息及正性信息；( 3 ) 不断观察病人独立行动的安全性， 阻止不希望的行为；( 4 ) 调整病人的工作以符合其能力，并使他们在最佳时刻工作7 3 。 总之，心理工作者的任务主要在于对病人、家庭成员及看护人提供情感支持和专 门指导，帮助患者控制其行为症状，并向社会宣传更好照料痴呆病人的有关知识。 山东大学硕士学位论文 参考文献 1 谭铭勋血管性痴呆。国外医学脑血管病分册1 9 9 4 ，2 ( 2 ) ：7 9 8 2 2 耿德章中国老年医学人民卫生出版社2 0 0 2 ，8 9 3 9 0 3 3 邵福源血管性痴呆研究中国临床神经科学2 0 0 1 ，9 ( 1 ) ：9 2 9 5 4 周玢，洪震，黄茂盛等