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1、 佛山禅城供电局“8.25”配网低压作业电弧致人员轻伤四级人身事件调查报告一、事件前后电网运行方式10kV梧村开发八公用配电站由110kV吉利变电站10kV 717外海线干线#37杆供电。1. 事件发生前：10kV梧村开发八公用配电站由110kV吉利变电站10kV 717外海线干线#37杆供电，配电站P03柜4033、4034低压开关处于运行状态，同一配电柜4035开关处于备用状态，如下图（红色为闭合状态，绿色为断开状态）：110kV吉利变电站36T1开关10kV717外海线10kV梧村开发八公用配电站10kV配电站（7个）.4011P02柜P04柜0.4kV1M10k线路路403540344
2、0334031G4032GP03柜2. 事件发生后：造成10kV外海线#36塔36T1开关跳闸，导致36T1开关后段线路停电，共7个专用配电站、1个公用配电站受影响，如下图（红色为闭合状态，绿色为断开状态）：110kV吉利变电站36T1开关10kV717外海线10kV梧村开发八公用配电站10kV配电站（7个）.4011P02柜P04柜0.4kV1M10kV线路4035403440334031G4032GP03柜二、事件发生经过（一）事件发生经过在2015年8月24日，10kV梧村开发八公用配电站0.4kV 4034低压开关发生一次跳闸，南庄供电所急修班人员到现场检查相关设备正常后，合上4034
3、开关恢复设备正常送电。8月25日11时30分,南庄供电所急修班接到佛山市禅城区同联金属家具配套厂用户电话停电报障；12时10分，南庄供电所急修班值班人刘某某到10kV梧村开发八公用配电站核实为4034低压开关再次跳闸，检查相关设备未发现异常，合上4034开关进行复电，经测量4034开关负荷电流接近250A（4034低压开关载流量为250A）。因4034开关两次跳闸，初步判断为开关过负荷跳闸，南庄供电所急修班班长霍某某安排急修值班负责人刘某某将载流量为250A的4034低压开关更换为载流量为400A的低压开关。15时30分，刘某某向物资管理员领用载流量400A低压开关一台，并通知创辉公司做好更换
4、开关准备，因考虑到用户生产需求，决定在晚上22时后停电更换。22时15分，急修值班负责人刘某某电话通知创辉公司（施工人员共3人，工作负责人为韦某）到现场更换4034低压开关；23时00分，刘某某到现场后发现领取的新开关与现场安装尺寸不匹配，而4035开关处于备用状态（额定电流为400A）并符合现场安装条件，刘某某临时决定增加工作内容：拆除备用4035开关，替换4034开关。23时35分，刘某某在未实施紧急抢修单所列低压P03柜停电安全措施的情况下，即许可工作，并要求施工单位拆除4035开关。23时41分，刘某某担心施工人员误碰触运行中的4033、4034开关，手持一块“在此工作”标示牌（事后检
5、查发现为铝塑板材质）遮挡在4033、4034开关前，触碰4033开关B、C相造成相间短路产生弧光，电弧造成刘某某上半身正面灼伤，初步判断为轻伤。同时造成10kV 717外海线36T1开关跳闸。（二）主要违章事实1.急修值班负责人刘某某在安全措施未落实的情况下，即许可工作，违反了国标电力安全工作规程电力线路部分5.5.3工作许可人“确认工作票所列安全措施正确完备，符合现场条件”的规定。2.急修值班负责人刘某某作为工作许可人，参与工作，违反佛山供电局电气工作票技术规范5.8.4“工作许可人不得兼任工作负责人或工作班组人员”的规定。3.作业时，急修值班负责人刘某某手持“在此工作”标示牌与运行中设备安
6、全距离、作业人员实施拆除的4035开关与运行中设备安全距离均不足0.35米，违反国标电力安全工作规程电力线路部分6.5.2“人员工作中与10kV及以下设备带电部分安全距离不少于0.35米”的规定。4.外施工单位负责人韦某在现场安全措施未落实情况下，接受工作任务并组织施工，违反国标电力安全工作规程电力线路部分5.5.2工作负责人“正确、安全地组织工作”和“确认工作票所列安全措施正确、完备，符合现场实际条件，必要时予以补充”的规定。三、事件发生原因和暴露问题（一）事件原因1. 直接原因急修值班负责人刘某某在未落实停电措施的情况下，许可了急修作业，并将“在此工作”标示牌（铝塑板）当绝缘隔板使用，标示
7、牌触碰到4033低压开关B、C相接线柱，导致4033低压开关B、C相相间短路产生弧光，造成电弧灼伤。2. 间接原因（1）急修值班负责人安全意识淡薄，没有刚性执行网、省公司安全管理规章制度，作为工作许可人参与实际工作，临时增加工作内容未按规定履行审批手续，未采取全柜停电安全措施的情况下违章指挥施工。（2）急修值班负责人安全风险辨识能力不足，不清楚“在此工作”标示牌的材质，未能辨识标示牌存在导电风险，随意将标示牌作绝缘隔板使用。（二）事件暴露问题1.“两票”执行不到位。急修值班负责人在安全措施未落实的情况下，即许可工作并参与实际工作；急修值班负责人临时增加工作内容，未重新履行工作审批和许可手续；外
8、施工单位人员对于作业现场不满足施工条件的情况下，盲目作业。2. 急修人员的业务技能不足。依据佛山供电局配网急修规范管理工作指引（试行），4034开关更换工作不属于急修工作业务范围，应纳入运维班组消缺管理，但急修人员对急修工作流程、要求和职责权限不清晰，将更换工作纳入急修作业，并且对临时增加工作内容的审批流程不清晰，工作随意。3、现场安全管控不到位。作业风险评估流于形式，未针对特殊时期的变化，正确合理开展作业风险评估，并进行提级管控；对已评估出的作业风险，作业现场没有落实相应管控措施；临时增加工作内容后，没有进行变化管理，没有重新评估作业风险及采取管控措施。4.设备运行维护管理不到位。日常巡视、
9、安全隐患排查、特巡等未能及时发现4033开关相间缺失绝缘隔板的安全隐患； 4034低压开关台账数据缺失，新领用的开关规格不符合现场安装需求；现场使用的“在此工作”标示牌（导电材质）不符合广东电网公司配网安健环设施标准“有触电危险的场所，应使用绝缘材料制作标志”的规定。四、事件防范和整改措施建议（一）完善配网“两票”管理。根据南网公司安规的要求，强化“两票”培训，全面推行“8+2+2”工作票和“3+2”操作票管理，重点规范低压工作票、抢修工作票的使用管理。低压作业应严格执行南网公司安规规定的“人员、工具及材料与设备带电部分的作业安全距离”，对于不满足作业安全距离要求的采取相应的安全措施，防范人身
10、风险。（二）加强承包商的资格审查，组织承包商开展南网公司安规、广东电网公司2011年防止人身伤害重点措施的学习培训，严格施工人员安全培训考核，加强现场监督和考评，规范施工人员现场作业行为。（三）按照“凡事有标准，一事一标准”的要求规范急修管理，按照南网公司安规和佛山供电局配网急修规范化管理工作指引（试行）要求，梳理配网抢修工作流程和各节点工作要求，组织管理人员、生产班组人员、用电检查人员等学习和培训，定期对急修工作开展任务观察，完善急修工作信息共享机制，强化急修关键环节的监督和指导。（四）开展人身安全教育培训，佛山局组织全体员工认真学习南网公司安规、广东电网公司2011年防止人身伤害重点措施和
11、本人身轻伤事件案例、近年系统内的人身事故案例，强化员工安全技能和意识。加强作业现场安全监督，各级领导和管理人员开展现场任务观察，及时发和纠正员工的违章、违规行为。（五）开展广东电网有限责任公司2015年防止人身事故专项整治行动计划落实情况的检查，重点检查各岗位人员安全责任落实情况和外单位施工安全管理、员工安全责任意识和技能提升培训、安全生产工作节奏管理等措施落实情况。（六）责成禅城局从即日起至9月4日期间全面停工整顿。佛山局安监部组织对禅城局开展抗战胜利70周年纪念活动保供电专项督查，重点检查急修管理风险控制措施的落实情况。（七）组织生产一线员工开展作业风险评估流程、评估方法及评估结果应用等培训，重点强化急修作业和变化的风险管理。（八）定期组织管理人员到班组参与监察性巡视、特巡和安全隐患排查等工作，加强监督和指导，完善设备基础数据和提升设备巡视运维质量。（九）按照网、省公司安健环设施标准规定“有触电危险的场所，应使用绝缘材料制作标志。”等有关要求，对佛山局直属各单位、承包商在生产场所使用的标示牌进行全面排查，对不符合规定的标示牌全面更换。8
