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1、 中药注射剂与其它药物配伍的思考分析中药注射剂与其它药物配伍的思考分析其联合应用产生不良反应原因并采取措施，是解决中药注射剂合并用药时产生不良反应的主要措施。随着中药应用的普及和中药制剂品种的日益增加，中药制剂引起不良反应的报告也随之增加。尤其是中药注射剂品种增多及临床广泛使用，其不良反应也随之增多。目前，临床上中药注射剂与其它注射剂的配伍应用越来越多，取得了颇大的疗效。但是，由于中药注射剂的成分复杂，在整个生产过程中有许多可变因素，长期以来中药注射剂的稳定性问题是一个经常反复困扰生产部门的大问题。因此，分析、发现中药注射剂联合应用不良反应原因并采取措施是医务工作者的又要问题，同时为为临床科学
2、用药和有效用药提供参考。?1 分析中药注射剂联合配伍使用易发生的问题 1.1 微粒的变化 近年来，关于注射液中不溶性微粒的污染对人体的危害报道甚多，不溶性微粒因不能在体内代谢，微粒进人血管可能引起血管阻塞或供血不足，产生静脉。经研究发现1，一些中药注射剂加入到常用输液中，检查后表明，不溶性微粒数明显增多，不符合药典规定。? 1.2 热原反应增加 注射剂均有一定量的热原质，在与其它药射剂或大输液配伍后造成热原质的叠加。据报道含麻黄碱制剂与氨茶碱注射液并用想获得协同作用，但两药联用后效果反而不及单独应用氨茶碱效果好，严重失眠，头痛等不良反应发生率却明显增加2。? 1.3 产生过敏原 如低分子右旋糖
3、酐本身是一种抗原，易与丹参等形成络合物，因此，低分子右旋糖酐注射液不宜与复方丹参注射液混合静脉滴注，两者共同作用的结果可导致过敏休克或严重的过敏症。? 1.4 有效成分含量下降 据仲氏等3研究表明双黄连注射液与头孢唑啉配伍后，其混合液对金黄色葡萄球菌的最小抑菌浓度显著降低。谢氏等4也报道清开灵注射液与青霉素、维生素C、林可霉素配伍8h外观无变化，但有效成分含量降低。据报道茵栀黄注射液与葡萄糖注射液配伍后，含量下降5。? 1.5 混合液pH值改变、产生沉淀 据报道6茵栀黄注射液与注射用水，10%葡萄糖氯化钠注射液，10%葡萄糖注射液，0.9%氯化钠注射液，20%葡萄糖注射液等输液配伍后pH值逐渐
4、降低。? 1.6 降低药物疗效 双黄连粉针剂治疗小儿病毒性肺炎时，不宜与地塞米松注射剂配伍，会影响疗效，使治疗病程延长。茵栀黄注射液不宜与氯霉素注射液配伍，因茵陈色原酮成分能够拮抗氯霉素的抗菌作用。? 1.7 配伍液澄明度改变 中药注射液中某些成分的溶解性与溶剂的pH值关系很大。选择适宜的pH值，能保持有效成分的溶出或溶解,有助于澄明度合格。实验表明，双黄连粉针与碳酸氢钠注射液配伍后颜色加深，双黄连粉针和头孢呋辛钠粉针配伍后长生白色沉淀。?2 防范对策2.1 询问过敏史 中药注射剂出现配伍问题与个体差异，药物相互作用等因素有关。广大医务人员在联合应用配伍注射剂时应详细询问患者既往用药史及药物过
5、敏史。王晓瑜等7统计在中药静脉滴注引起的ADR报告后得出结论,既往有ADR或家族ADR史占9%,说明这部分患者使用中药注射剂更易发生ADR。因此，对这部分患者应避免盲目多种药物混合静滴，即使在临床和实验中有一定的可行性的联合配伍应用，在实际应用过程中也应仔细观察。? 2.2 注意给药途径 大部分中药注射液用于肌内注射和静脉滴注，但也有个别例外： 如七叶皂苷钠只供静脉注射或静脉滴注，长春两汀注射液不可肌内注射和静脉推注，如果把上述注射剂的给药途径给错，将后发生严重的不良反应。? 2.3 慎选配伍溶媒 参麦注射液、 刺五加注射液、丹参注射液等与大输液配伍后不溶性微粒明显增多8,这就要求临床医生要使
6、用说明书推荐的输液品种或选择产生不溶性微粒数相对较少的输液作为溶媒。?2.5 掌握用药剂量及稀释浓度 中药注射剂的使用剂量及配伍后输液的浓度，都有其安全范围，临床医生有时因患者病情危重或主观地认为中药制剂ADR少，随意加大剂量，这会造成不良后果。蔡皓东9对双黄连粉针ADR报告分析结果表明，超剂量使用双黄连及超药物稀释浓度，均出现了不同程度的ADR,其中2例出现了严重ADR。?2.6 其它:给药之前，仔细观察配伍注射剂有无沉淀，颜色变化;注意不同配方和功效中药注射液的差别;注意加药顺序及放置时间;规范输液配制和操作，密切观察和护理。?3 结语中药注射液品种不断上市，一些注射剂间的不良反应和配伍问
7、题越来越多。与此同时，中药注射剂安全性和有效性的研究和探讨越来越引起业界重视。因此，需要药学人员及时了解新动态，要求医护人员按药品说明书科学合理用药。并且加强合理用药宣传，临床医师、护师、药师三位一体密切协作，各尽其能，相互沟通，中药注射剂与其它药物配伍的思考充分发挥专业和技能优势，保证患者用药安全，促使医疗质量的整体提高。煎服中药汤剂的注意事项除要注意煎煮时间、火候、用水量、特殊煎法、温服、冷服、忌口等问题外，还应注意以下问题。中药汤剂是中药传统剂型，有奏效迅速、制作简便等优点。汤剂质量的优劣直接关系到临床的治疗效果，除要注意煎煮时间、火候、用水量、特殊煎法、温服、冷服、忌口等问题外，还应注
8、意以下问题。1 忌用热水煎煮用热水煎煮，中药才表层的淀粉、蛋白质等成分会突然受热而糊化或凝固，妨碍淀粉、蛋白质本身的浸出，也阻碍中药材内部其他有效成分的浸出。正确的做法是先把药物用凉开水浸泡一段时间后(30 分钟左右)再煎，这样有利于中药材所含有效成分的浸润、溶解、浸出。由于凉开水已煮沸过，余氯都已挥发，这就避免了余氯对有效成分的破坏作用。同时，在水的加热过程中，由于生水中钙和镁的重碳酸盐分解沉淀，降低了水中钙、镁离子的含量，从而减少药材中有效成分与钙镁离子结合沉淀的机会，使药汁中有效成分浓度提高。所以煎煮中药以凉开水为好。2 警惕假煮沸现象煮沸是制备中药汤剂的基本要求，而温度达到100是煮沸
9、的标准。但有的药液在远未达到100时就开始 沸腾 了，这是因为药物中所含化学成分在一定条件下所产生的一种理化现象。如皂甙等化学成分，在较低的温度下，就能产生大量泡沫。汤剂中如配伍有紫菀、款冬花、远志、沙参、田 七、牛膝、甘草、桔梗等药物，它们在煎煮过程中也易产生此种现象。判断药液真正煮沸的标准是温度而不是人们常识里那种产生泡沫的表面现象，未煮沸的药液，其药物中的有效成分没有完全浸出，在临床上不能达到预期效果，而且还可引起其他问题，因此在煎煮中应加以注意。3 注意煎药的次数先把药物放入锅里，然后加入凉开水，浸泡2030 分钟，再加水没过药物，将药锅放在火上用中火煎煮。一般情况分两次煎煮，第一次煎
10、煮后，把药液倒出150200 毫升，叫头煎药： 然后，再加温水适量(若药渣放凉再煎煮时应放凉水)，进行第二次煎煮，叫二煎药。计算煎药的时间从水开后算起，分为三种情况： 用于治疗急性热病、四季外感风寒、风热类疾病的清热发散性药物。头煎从沸后用中火偏大煎煮1520 分钟，第二煎沸后再煎1015 分钟左右。 用于治疗一般常见的慢性病，如： 脾胃病、脏腑功能失调、高血压病、心血管类疾病的调理性药物。头煎从沸后中火煎煮2030 分钟，第二煎沸后再煎1520 分钟左右。 用于治疗虚损性疾病的补益药，如： 气虚、血虚、肾虚等各类虚损病症的药物。头煎从沸后小火(文火)煎煮3040 分钟左右，第二煎药沸后再煎2
11、030 分钟。 含有芳香性及挥发油的药材，如： 桂枝、薄荷、佩兰、白蔻仁、砂仁、肉桂、沉香等，皆属轻清发散药，有效成分容易随水蒸气扩散掉。例如薄荷若煮的时间太长，药液中薄荷油及薄荷醇的含量必将减少，直接影响功效。煎时间长了损失药效，所以要等其他药煎好之前5 分钟放入锅内，后下药一般由药房包好并注有 后下 字样。 有些饮片所含有效成分能迅速溶解在水中，如： 钩藤、大黄、番泻叶、青蒿、徐长卿等，这类药如果久煎，其化学成分可能发生变化。如大黄煎久了，所含蒽醌类化合物就会被破坏，而降低了泻下的功效，而钩藤如果煎煮的时间超过二十分钟，其降血压的作用明显降低。4 合理服法中药服法合理与否直接影响药物疗效，
12、药物在体内发挥作用必须达到有效血药浓度。服药合理可使体内保持均衡、持续稳定的血药深度，有利于疾病的治疗。现在比较普遍的服法是将头煎、二煎分服。这样做笔者认为不合理，因为头煎药有效成分浓度均较二煎为高，特别是含有易挥发成分和有效成分易被破坏的药物，二煎中其成分含量其微。由于药物含量有差别，直接造成药物血药浓度的起伏，使药物作用忽强忽弱，有碍于疾病的治疗。正确的做法应是将头煎、二煎两次煎液混合后，根据病情分次服用。4.1 清晨空腹服因胃中没有食物，所服药物可避免与食物混合，因此可以迅速到达肠中，充分发挥药效。峻下逐水药晨起空腹时服药，不仅有利于药物迅速入肠发挥作用，且可避免晚间频频起床影响睡眠。4.2 饭前服胃中亦空虚。驱虫药、攻下药及其他治疗胃肠道疾病的药物宜饭
