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1、高血压伴糖尿病患者卒中二级预防的关键 -降压达标 中山大学附属第一医院神经科 曾进胜 *For the protective factor of physical activity, the population-attributable risks are provided for individuals who do not participate in regular physical activity. 危险险因素 人群危险险因素对对卒中风险风险 占比, % (99% CI) 高血压34.6 (30.439.1)34.6 (30.439.1) 吸烟18.9 (15.323.1) 腰臀比
2、 (tertile 3 vs tertile 1)26.5 (18.836.0) 饮食风险评分 (tertile 3 vs tertile 1)18.8 (11.229.7) 体力活动28.5 (14.548.5) 糖尿病5.0 (2.69.5) 酒精摄入3.8 (0.914.4) 心源性因素6.7 (4.89.1) 脂蛋白 B 与 A1比值(tertile 3 vs tertile 1)24.9 (15.737.1) 精神因素 精神紧张4.6 (2.19.6) 抑郁5.2 (2.79.8) INTERSTROKE: 高血压是卒中首要危险因素 ODonnell MJ et al. Lancet
3、 2010;. 高血压与高血糖 在卒中发病中起重要作用，卒中后并发率高 均可导致脑小动脉病变 诱发和加速大动脉粥样硬化 对卒中的预后也有重要不良影响 giraffe 动物实验 SHR血压峰值200mmHg，自发脑卒中20% SHRSP血压峰值240-250mmHg，自发脑卒中 60-80% 遗传因素？ RHRSP血压峰值200mmHg，自发脑卒中76% ；血压峰值200mmHg，自发脑卒中46% Okamota K, et al Circ Res 1974, 34-5(suppl 1);143. Zeng J, et al. Stroke,1998,29:1708 5 4 3 2 1 0 血压
4、IDH SDH ISH 正常组 血压IDH SDH ISH 正常组 相对危险性血压正常组 单纯舒张期高血压组 收缩期/舒张期高血压组 单纯收缩期高血压组 据基线血压水平发生中风危险性 American Journal of Hypertension 1997;10:634 The Copenhagen City Heart Study 高血压患者脑卒中风险是正常血压的3-4倍 Women Men 糖尿病患者卒中发生风险是非糖尿病的1.5-3倍 Almdal T, et al. Arch Intern Med. 2004;164(13):1422-1426. The adjusted relat
5、ive risk (95% confidence interval) of first admission for stroke in women and men with type 2 diabetes mellitus compared with healthy controls. The relative risk was adjusted for tobacco consumption, physical activity alcohol consumption, body mass index, and triglyceride and total cholesterol level
6、s. 卒中后合并高血压的比例 Journal of Hospital Medicine, 2007, 2(4): 261 Stroke 2002;33: 1315-20 发病48小时82的卒中患者存在高血压（IST研究） 脑灌注急性受损，系统血压升高 无高血压史的患者：平均血压可达163/90 mmHg 曾经降压治疗的患者：平均血压可达214/118 mmHg 应激性血压升高在卒中24h后降低，并在随后的10天自然下降 卒中恢复期合并高血糖比例高达70% 美国卒中恢复期血糖异常流行病学研究 n216 Ivey FM, et al. Cerebrovasc Dis 2006;22:368371.
7、 无糖尿病史者52%合并高血糖 45岁，近期出现TIA/缺血性卒中，无糖尿病史，空腹血糖7.0mmol/L 的患者仍有52%存在高血糖。 n=98 OGTT检测 Kernan WN, Viscoli CM, Inzucchi SE, et al. Arch Intern Med, 2005, 24:227-233. 中国南方急性缺血性卒中糖代谢 障碍及预后调查 Abnormal glucose metabolism associated with acute ischemic stroke in South China 主要研究者：曾进胜 执行单位：中国广东及周边南方省份17个研究中心 起止日
8、期：2008年7月至2009年12月 FPG餐后2h血糖 入院次日血糖分类（216例）NGT：正常血糖 IFG：空腹血糖异常 IGT：糖耐量异常 DM：糖尿病 卒中后入院次日血糖增高占58% FPG OGTT 2h 14日血糖分类（216例） NGT：正常血糖 IFG：空腹血糖异常 IGT：糖耐量异常 DM：糖尿病 卒中后入院2周血糖增高占62% Diabetes Care,2004, 27:201207. 高血糖增加卒中死亡风险 对UKPDS研究中597例心梗患者进行分析，结果显示：HbA1c 每升高1mmol/L，心梗死亡风险增加17%，卒中死亡风险升高 37%。 HbA1c每升高1mmo
9、l/L死亡的HR UKPDS 66 P=0.0144 P=0.0071 控制血糖可以改善卒中预后？ 大量临床研究表明，高血糖症或糖尿病史的脑卒 中患者预后较差。 英国GIST临床研究2却发现非糖尿病脑卒中患者 起病24h内积极干预高血糖症（静脉给予胰岛素 ）对卒中预后并无显著疗效。 1Adams, et al. Stroke. 2007;38:1655-711. 2 Gray, et al. Lancet Neurol. 2007;6:397-406. 卒中后针对高血糖的葡萄糖-钾-胰岛素 治疗：英国的葡萄糖-胰岛素卒中试验 (GIST-UK) Lancet Neurol. 2007 May;
10、 6(5):397-406. GIST-UK 试验 英国的多中心随机对照III期临床试验，高 血糖卒中患者的葡萄糖-钾-胰岛素治疗 vs 生理盐水治疗 血糖6-17 mmol/l, 发病 24 hours 治疗目标为血糖正常 (4-7 mmol/l) 2400名患者 (至2005年1月纳入870名) 终点 = 死亡率/ mRS 结论 葡萄糖-钾-胰岛素注射显著性降低血 糖和血压水平 试验中的治疗方案不改善临床预后 中山大学附属第一医院神经科 曾进 胜 19 HbA1c HbA1c 1% 1% 卒中卒中 12% 12% Updated mean haemoglobin A1C concentra
11、tion (%). BMJ 2000; 321; 405-412 会诊 BP Reductions as Little as 2 mm Hg Reduce the Risk of CV Events by Up to 10% Meta-analysis of 61 prospective, observational studies 1 million adults 12.7 million person-years Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913. 2 mm Hg decrease in mean SBP 10% reduction
12、in risk of stroke mortality 7% reduction in risk of IHD mortality BMJ 2009;338:b1665 Total:147 trials 958 000 people BMJ 2009;338:b1665 降低收缩压带来的卒中下降 降低舒张压带来的卒中下降 降压治疗显著降低卒中风险 ADVANCE研究强化降压(SBP134mmHg) 较强化降糖的心脑血管获益更大 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 随访时间（月） 心血管死亡、心肌梗死和卒中 累积发生率 (%) 随访时间(月) 25 20 15 10 5
13、 0 06 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 HR 0.94 (0.84 -1.06) P = 0.32 标准降糖 强化降糖 Patel A, et al. Lancet 2007; 370: 82940 ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358:2560-72 安慰剂组 (n=5571) 积极降压组 (n=5569) 5 2 HR 082（068098 ）p=003 累积发生率（%） 0 心血管死亡 4 3 1 ASA治疗策略：卒中二级预防的基石 Antiplatelet 抗血小板 Statins 他汀
14、Antihypertensive 降压 ASA、ESO、中国指南一致推荐 高血压并糖尿病患者卒中预防血压达标是关键 2010年中国高血压防治指南 2009ESH/ESC指南再评价 2007 NKF-KDOQI 指南 2008美国高血压协会ASH指南 2012美国糖尿病协会ADA指南 目标血压 130/80mmHg 多项指南建议高血压伴糖尿病患者血压控制目标 2010中国2型糖尿病防治指南 UKPDS研究强化降压(SBP144mmHg) 可降低糖尿病患者卒中风险达44 UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703713. UKPDSUKPDS：严格血压控制和非严格血压控制终点事件
15、的发生率：严格血压控制和非严格血压控制终点事件的发生率 任何糖尿病 相关的终点 糖尿病相关死亡脑卒中微血管并发症 每1千病人年事件数 P=0.005 P=0.02 P=0.01 P=0.009 非严格血压控制 (n=390) 平均血压 154/87 mmHg 严格血压控制 (n=758) 平均血压144/82 mmHg 0 10 20 30 40 50 60 70 80 44 Most trial were for pts withoutMost trial were for pts without Stroke/TIA history Stroke/TIA history Medline:
16、1966-2007 Total:147 trials 958 000 people BMJ 2009;338:b1665 五类降压药均能减少卒中风险(混合人群) 中国三甲医院 高血压伴糖尿病患者达标率仅15 开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者 2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科 5186例高血压患者 血压达标标准： 糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg 其他患者1个降压药物，ACEI和 ARB在延缓肾脏疾病进展方面更加有效，因此被推荐作为高血压合并 糖尿病患者降压治疗首选用药 (Class I, Level A) 2006AHA/ASA缺血性卒中二级预防指南 对于发生过卒中和TIA的糖尿病病人，遵循现有指南中的血糖和血压 控制目标和治疗（级推荐；B级证据
