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1、2013 美国GERD指南解读 治疗篇 讲者： 医院： GERD治疗目标 胃食管反流病治疗共识意见. 中华消化杂志2007年 第27卷第10期第689-690页 缓解症状 治愈食管炎 提高生活质量 预防复发和并发症 GERD 如何达成GERD治疗目标？ 生活方式干预 生活方式干预：推荐意见 Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 超重或近期增重显 著的GERD患者，推 荐其减肥 有条件推荐 中级别证据 夜间有症状的GERD 患者，建议抬高床头， 睡前2-3小时避免进食 有条件推荐 低级别证据 不推荐在GERD治疗中常规全
2、面地排除致反流食物，包括巧克 力、咖啡、酒精、酸及辛辣食物 低级别证据有条件推荐 排除致反流食物可 根据患者自身体验 ！ GERD治疗中生活方式干预的疗效 Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 生活方式干预对GERD参数的干预疗效证据来源推荐 减肥改善GERD症状及食管pH病例对照对BMI25或近期体重 显著增加患者强烈推荐 抬高床头改善食管pH和症状随机对照研 究 夜间有症状的GERD患 者，建议抬高床头 避免夜间进食改善夜间胃内的酸度，但 不改善症状 病例对照睡前2-3小时避免进食高 脂肪食物 戒烟和戒酒症状和食管p
3、H均无改变病例对照不推荐用于改善GERD 症状 排除巧克力、 咖啡、辛辣食 物、柠檬、碳酸 饮料 无相关研究无证据不常规推荐于GERD患 者。如患者观察到 GERD症状改善与排除 某种食物相关，可考虑 如何达成GERD治疗目标？ 药物治疗 药物治疗：推荐意见（1） Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 8周PPI治疗可缓解症状，同时促进糜烂性 食管炎愈合。不同PPI的疗效差别不大。 强烈推荐高级别证据 指南同时指出埃索美拉唑的优势： 第8周时糜烂性食管炎的愈合率显著更高 第4周时显著改善GERD患者的症状 胃酸是导致烧心
4、等症状的关键因素 Data on file 胃食管反流病（GERD）症状产生的主要机制： (b)细胞连接 削弱 (c)细胞间隙扩 大，更多胃酸 和蛋白酶渗入 (d) 胃酸 直接接触 神经末梢 (e)细胞破 裂，黏膜 损伤 （a）胃酸和 胃蛋白酶接 触食管黏膜 抑酸是治疗胃食管反流病的基本方法 Bell NJV, et al. Digestion. 1992;51(suppl 1):59-67. 胃内 pH 4.0 持续的时间 (h) 100 80 60 40 20 0 246810121416 182022 愈合患者 (%) 抗酸剂 H2RA PPI pH4 GERD治疗中药物的 疗效取决于抑
5、酸至 胃内pH4的时间， 及治疗的疗程。 1. Rohss K, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2004;60:531-9. 2. Rohss K, et al. Dig Dis Sci. 2002;47:954-8. 埃索美拉唑40mg起效更迅速 埃索美拉唑服药第1天， 胃内pH4的时间较其他PPI显著延长2小时 埃索美拉唑服药第5天， 胃内pH4的时间较其他PPI显著延长2小时 Miner P, et al. Am J Gastroenterol. 2006;101:404-5 1 埃索美拉唑40mg抑酸更持久 埃索美拉唑40mg快速起效，迅速缓解烧心症状 1
6、第 天，45% GERD患者烧心症状显著缓解 1.Richter JE,et al. Am J Gastroenterol 2001;96:656-65; 2. Kahnlas PJ, et al. Aliment pharmacol Ther. 2000;14:1249- 58. 埃索美拉唑40mg治疗，显著改善患者生活质量 Kulig M, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18:767-776; 2 第 周，GERD患者生活质量显著提高 前瞻性、多中心、队列研究(ProGERD)共入组6215例GERD患者 埃索美拉唑40mg治疗反流性食管炎愈合率更
7、高 8 第 周，93% GERD患者反流性食管炎愈合 1. Kahrias PJ, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2000;14:1249-58. 2. Castell DO, et al. Am J Gastroenterol. 2002;97:575-583. 3. Labenz, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21;739-746. 2013 GERD指南更新引用研究： 埃索美拉唑对糜烂性食管炎的治疗效果显著 Gralnek IM, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:
8、1452-1458 10项研究、15316名糜烂性食管炎患者 8周时糜烂性食管炎愈合率（N=15099）4周时症状缓解（N=14996） 1.10 (1.05, 1.15) 1.08 (1.05, 1.11) 支持埃索美拉唑支持其他PPI 药物治疗：推荐意见（2） Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 为了最大程度地控 制pH值，传统延迟释 放的PPI应在餐前30- 60min服用 强烈推荐中级别证据 更新的PPI可相对于 进餐时间有更灵活的 剂量 有条件推荐 中级别证据 药物治疗：推荐意见（3） Katz PO, et
9、 al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; PPI起始治疗为每日1次，早餐前服用。 强烈推荐中级别证据 对每日1次治疗仅部分有效的患者，根 据夜间症状、作息时间和（或）睡眠障碍 ，考虑调整给药时间和（或）每日2次给 药强烈推荐低级别证据 药物治疗：推荐意见（4） Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 对PPI治疗无效者应进行评估 有条件推荐 低级别证据 药物治疗：推荐意见（5） Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):30
10、8-328; PPI治疗仅部分有效的患者，增加 至双倍剂量或更换不同的PPI可进一 步缓解症状。 有条件推荐 低级别证据 其他PPI疗效不佳换用埃索美拉唑后 症状发生率显著降低 Jones R，et al. Int J Clin Pract. 2008;62(12):1844-1850 多中心开放研究：99例患者入组前已经接受其他PPI最高日剂量（雷贝拉唑 40mg，兰索拉唑30mg和奥美拉唑20mg）治疗8周，但GERD症状仍未控制，入组 后换用耐信40mg治疗8周，研究主要评估烧心发生频率的改变。 基线 4周 8周 P0.05 烧心反流上腹痛 4.4 1.0 78% P0.0001 其他P
11、PI更换为埃索美拉唑， 患者满意度和生活质量显著提高 Hoogendoorn RJ , et al. Clin Drug Investig. 2009;29(12): 803-10. 荷兰的一项观察性，多中心研究，入选患者之前使用其他PPI治疗 奥美拉 唑, 泮托拉唑, 雷贝拉唑或兰索拉唑GERD，治疗满意度仅为21.9%，入组后接 受医生建议换用埃索美拉唑，治疗28天后，评估症状控制情况和患者满意度。 治疗满意度 症状消失 就诊前换用埃索美拉唑后 药物治疗：推荐意见（6.1） Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; PP
12、I维持治疗用于停药后症状持续或有 GERD并发症（包括糜烂性食管炎和 Barrett食管）的患者。 强烈推荐中级别证据 非糜烂性反流病糜烂性食管炎 108(3):308-328; 对需要长期PPI治疗的患者，应使用最 低有效剂量，包括按需治疗和间断治疗。 有条件推荐 低级别证据 GERD维持治疗方法 Best Practice 24: 905921 持续维持（数月） Continuous （months） 间断维持（数周） Intermittent（weeks） 按需维持（数天） “On-demand ”(days） 治疗序列 埃索美拉唑在GERD诊疗中的应用实践 症状/主诉诊疗工具治疗 GE
13、RD 患者 40mg/天 X 2周持续40mg/天 至8周 PPI test 初始治疗 烧心、反流 有应答 20mg/天 长期维持 药物治疗：推荐意见（7.1） Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 对于无糜烂的GERD患者，H2受体拮抗 剂治疗可用于维持治疗，以缓解烧心症 状。 有条件推荐 中级别证据 治疗可缓解烧心症状 无糜烂的GERD (NERD) PPI缓解NERD患者的烧心症状，显著优于H2RA 2008年11月前所有PPI、H2RA或促动力药治疗GERD的汇总分析 van Pinxteren B, et al
14、. Cochrane Database Syst Rev : CD002095 PPI vs. 安慰剂 PPI vs. H2RA 27% 22% 药物治疗：推荐意见（7.2） Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 有夜间反流客观证据的患者，如果需要，可 在PPI日间治疗的基础上睡前加服H2受体拮抗 剂，但有可能在服用几周后出现快速耐药。 有条件推荐 低级别证据 夜间酸突破（nocturnal acid breakthrough ） 每日2次饭前服用PPI者, 夜间(22:00-06:00)胃内pH 60 分钟。 药物治疗
15、：推荐意见（8-10） Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 在诊断性评估前，除抑酸剂外，不应用治疗 GERD的其他药物，如促动力药和/或巴氯芬。 有条件推荐 中级别证据 硫酸铝在非妊娠GERD患者中无作用。 有条件推荐 中级别证据 如有临床指征，PPI对孕妇患者是安全的。 有条件推荐 中级别证据 小 结：关于GERD治疗 GERD治疗目标： 缓解症状 治愈食管炎 提高生活质量 预防复发和并发症 改变生活方式是GERD的基础治疗 抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的主要措施，PPI是最 有效、最常用的药物遵循指南、规范治疗是关键 ！ THANK YOU 有时，去治愈（To Cure Sometimes） 常常，去帮助（To Relieve Often） 总是，去安慰（To Comfort Always） 特鲁多（美国医生）
