第二十一章--祛湿剂

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1、第二十一章 祛湿剂 目的要求 熟悉：祛湿剂概念、适应范围、分类及应用注意 事项 掌握：平胃散、藿香正气散、茵陈蒿汤、八正散 、三仁汤、五苓散、苓桂术甘汤、真武汤、实脾 散 熟悉：连朴饮、甘露消毒丹、当归拈痛汤、猪苓 汤、防已黄芪汤、萆薢分清饮 了解：二妙散、五皮散、肾著汤 由祛湿药为主组成 治疗湿证的方剂 具有化湿利水、通淋泄浊等作用 一、定义 统称为 祛湿剂 二、立法依据 “湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之 ，以淡泄之” “湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之， 以淡泄之，湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛， 以汗为固而止” “燥可去湿，通可去滞，滑可去着” 三、湿邪的性质 湿为阴邪，其

2、性重浊粘腻，易伤阳气，能阻滞 气机 湿与水，异名而同质，“湿为水之渐，水为湿 之积”；且水湿与痰饮密切相关，“脾湿生痰， 聚水成饮” 水湿与脾、肾、肺关系密切：“主水在肾，制水 在脾，调水在肺” 四、分类 多由久处湿地，淋雨涉水，正不胜邪，湿邪由 皮毛经络入侵人体所致，属肌表为病 外湿 内湿 湿邪内生，多与脾胃有关。过嗜生冷，恣啖酒 酪，伤及脾胃，脾胃失运，湿浊内生，多属脏腑气 血为病 n 祛湿剂的分类 化湿和胃 清热化湿 利水渗湿 温化水湿 祛风胜湿 脾胃湿滞 湿热诸证 水湿内盛 阳虚不能化水或湿 从寒化 风湿外袭所致病证 外感 内生 五、注意事项 祛湿剂多由芳香温燥或甘淡渗利之品组成，燥

3、利太过，均易伤津液，阴虚有湿之人当慎重配伍 使用 久病湿去之后，必须健脾，“脾旺湿自决” n适应证： 脾胃湿滞 第一节 化湿和胃 湿滞脾胃 湿浊中阻 不思饮食，口淡无味 胃失和降 恶心呕哕 舌苔白腻 水湿下走 大肠 大便溏薄 湿阻气机 脘腹胀满，脉缓 n用药配伍 1. 以苦温燥湿与芳香化湿的药物为主组成，如苍 术、藿香、白豆蔻、陈皮等 2. 湿易阻滞气机，故常配伍行气和中之品，如 厚朴、砂仁、半夏 平 胃 散 主证： 湿滞脾胃证 脘腹胀满，口淡无味，不思饮食，肢体沉重 ，呕恶嗳气 舌苔白腻，脉缓 主要症状 立法：燥湿运脾，行气和胃 君 苍术 辛苦温燥，气芳香，最善除湿运脾 “脾宜升则健，胃宜降

4、则和”(临证指南医案 ） 君、臣药配合一升一降，燥湿行气，运脾和胃， 除中焦湿阻气滞 臣 厚朴 辛苦温，气芳香，燥湿和胃，下气除满 ，兼能消食 佐 陈皮行气和胃，燥湿运脾，合厚朴芳香化 湿，下气除满 佐使 甘草 1. 健脾益气助运 生姜 大枣 2. 调和药性 本方以辛燥芳香之品为主组成，辛燥可去湿， 芳香可行气，兼以健脾助运 为治湿基本方，体现了治湿的基本思路 组方特点 临床运用 1本方性偏苦燥，最善燥湿行气。以脘腹胀满， 舌苔厚腻为证治要点。 2此为湿滞脾胃的基础方，若证属湿热者，宜加 黄连、黄芩以清热燥湿；证属寒湿者，宜加干姜、 草豆蔻以温化寒湿；湿盛泄泻者，宜加茯苓、泽泻 以利湿止泻。

5、3可用于慢性胃炎、消化道功能紊乱、胃及十二 指肠溃疡等属湿滞脾胃者。 使用注意 阴虚气滞，脾虚胃弱者，不宜应用。 立法：解表化湿，理气和中 藿 香 正 气 散 主证：外感风寒，内伤湿滞证 主要症状分析： 恶寒发热，头痛 胸膈满闷 脘腹疼痛 恶心呕吐，肠鸣泄泻 舌苔白腻 山岚瘴疟等 外感风寒 湿滞肠胃 方解： 陈修园：“四时不正之气，由口鼻而入，与邪伤 经络不同，故不用大汗以解表，只用芳香利气之品 ” 君 藿香 苦辛温，气味芳香，芳化湿浊，悦 脾调中，辟秽止呕，兼能解表 臣 苏叶 白芷辛温，发散风寒，兼能行气化浊 助君药解表 半夏曲 厚朴燥湿和胃，下气降逆 助君药除湿 佐 桔梗 宣利上焦肺气，通

6、调水道以助行湿 陈皮 理气和中，燥湿运脾 大腹皮 下气利水，使水湿之邪从二便出 行上、中、下三焦之气，取“气化湿亦化”之意 茯苓 健脾渗湿，使水湿之邪从小便出 白术 健脾燥湿 佐使 生姜 大枣 炙甘草 1. 振奋脾胃之气 2. 调和药性 临床应用 1本方重在化湿和胃，辅以解表散寒。以上吐下 泻，恶寒发热，舌苔白腻为证治要点。 2此乃夏月常用方剂，对伤湿感寒，脾胃失和者 最为适宜。若表邪偏重，寒热无汗者可加香薷以助 其解表；兼气滞脘腹胀痛者，可加木香、延胡索以 行气止痛。 3适用于急性胃肠炎属湿滞脾胃，外感风寒者。 使用注意 本方用药辛香温燥，阴虚火旺或虚寒者不宜使用。 n适应证：湿热合邪所致病

7、证 第二节 清热化湿 湿热外感 湿热内盛 湿与热合邪，无形之热附于有形之湿，“如 油入面”，缠绵难愈。 湿热下注 n 辨别湿与热的程度 p 舌质与舌苔 p 脉象 湿热并重 舌苔 舌上津液 舌质 湿证本身的舌苔是白腻苔 白腻苔有热象腻苔黄白相间黄腻苔 湿重于热热重于湿 苔无论色白色黄，越干，热象越重 舌质越红，热象越重 p 舌质与舌苔 p 脉象 湿证本身的脉象是濡缓脉 濡数的脉象代表湿热 附： 濡脉:”如帛衣在水，轻手相得“ 茵 陈 蒿 汤 主证：湿热黄疸 主要症状分析： 一身面目俱黄，黄色鲜明 口渴 但头汗出 小便短赤 腹微满 苔黄腻，脉滑数有力 湿热黄疸 热重于湿 立法：清热，利湿，退黄 方

8、解： 君 茵陈 苦微寒，入脾胃肝胆经，善清利 脾胃肝胆湿热退黄，为治湿热黄 疸之要药 臣 栀子苦寒入三焦，清热燥湿，泻肝胆，利 三焦，使湿热从小便而出 佐 大黄二两，量少 苦寒，清泻湿热，通利二便 临床应用 1本方善能清热利湿退黄，乃治疗阳黄最为得效之方 。以一身面目俱黄，黄色鲜明，舌苔黄腻，脉沉数为 证治要点。不论有无腹满及大便秘结与否，均可用之 。 2湿热黄疸又有湿重于热与热重于湿的区别，若湿多 者，加茯苓、泽泻、猪苓以利水渗湿；热多者，加黄 柏、龙胆草等以清热祛湿；若胁痛者，可加柴胡、川 楝以疏肝理气。 3适用于急性黄疸型传染性肝炎、胆囊炎、胆石症、 钩端螺旋体病等所引起的黄疸，属湿热内

9、蕴者。 注意事项 1. 服药后，小便当通利，尿如皂角汁状，此为黄 从小便而出； 2. 服药前，小便不利，大便亦不正常，溏粘如酱 ，服药后，大便颜色逐渐变淡，逐渐成形； 3. 阴黄，或湿重于热者，不适用本方； 4. 孕妇慎用。 八 正 散 主证：湿热淋证 主要症状分析： 尿频尿急， 溺时涩痛 淋沥不畅，甚则癃闭不通 尿色浑赤 小腹急满 口燥咽干 舌苔黄腻，脉滑数 湿热淋证 立法：清热泻火，利水通淋 方解： 君 瞿麦清热利尿通淋，可治尿道热痛 臣 萹蓄 滑石 车前子 木通 佐 栀子 大黄 灯芯草 清热利水通淋 清热泻火，利小便 清热，通利二便 助利水通淋 佐使 甘草清热，缓急止痛，调和诸药 临床应

10、用 1本方所治为湿热淋证。以尿频尿急，溺时涩 痛，舌苔黄腻，脉数为证治要点。 2此为苦寒通利之剂，凡淋证属于湿热者均可用 之。用治血淋，宜加生地、小蓟、白茅根以凉血 止血；石淋涩痛者，宜加金钱草、海金砂以化石 通淋；膏淋混浊者，宜加萆薢、菖蒲以分清化浊 。 3常用于膀胱炎、尿道炎、急性前列腺炎、泌尿 系结石、肾盂肾炎等属湿热者。 注意事项 淋证日久，肾虚气弱者，不宜应用，孕妇慎用 。 主证：湿温初起或暑温夹湿之湿重于热证 立法：宣畅气机，清利湿热 主要症状分析： 头痛恶寒，身重疼痛 午后身热，身热不扬 肢体倦怠 面色淡黄 胸闷不饥 苔白不渴，脉弦细而濡 表证 湿温证 湿温 郁于气分 （湿重于热

11、） 三 仁 汤 方解： 君 杏仁 苦辛，善入肺经，通上焦肺气 白蔻仁 薏苡仁 芳香苦辛，行气化湿，宣畅中焦 甘淡，渗湿健脾，疏导下焦水气 臣 半夏 厚朴燥湿行气，下气除满，助畅中焦 宣畅“上、中、下”三焦，使气行湿化 佐 滑石 通草 竹叶甘寒淡渗，清利下焦，使湿 热从小便出 临床应用 1本方主要用于湿温邪在气分，湿重于热者。以 头痛身重，午后身热，身热不扬，苔白不渴为证 治要点。 2湿温初起，卫分症状较著者，可加藿香、香薷 以解表化湿；若寒热往来者，可加青蒿、草果以 和解化湿。痹证、淋证、水肿等属湿热者，均可 加减用之。 3适用于肠伤寒、肾盂肾炎、布氏杆菌病以及关 节炎等属湿重于热者。 甘 露

12、 消 毒 丹 主证：湿温时疫，邪在气分，湿热并重证 主要症状分析： 发热倦怠，肢痠 胸闷腹胀 泄泻淋浊 身目发黄， 舌苔白或厚腻或干黄 脉濡数或滑数 咽肿，颐肿 口渴，小便短赤 湿温邪在气分 湿热并重 兼热毒 利湿化浊 清热解毒 方解： 君 滑石 茵陈 清热利湿，兼以退黄 黄芩 清热燥湿，泻火解毒 臣 石菖蒲 藿香 白豆蔻 木通 芳香化湿，和胃化浊 清热利湿 佐 连翘 射干 薄荷 贝母 清热解毒利咽 清热散结消肿 立法：利湿化浊，清热解毒 临床应用 1本方治疗湿温时疫，湿热并重之证。王士雄誉 之为“治湿温时疫之主方”。以身热肢痠，口渴 尿赤，或咽痛身黄，舌苔白腻或微黄为证治要点 。 2若黄疸明

13、显者，宜加栀子、大黄以清泄湿热； 咽颐肿甚者，可加山豆根、板蓝根等以解毒消肿 利咽。 3适用于肠伤寒、黄疸型传染性肝炎、胆囊炎、 钩端螺旋体病等属湿热并重者。 连 朴 饮 主证：湿热霍乱 主要症状分析： 上吐下泻 胸脘痞闷 心烦躁扰 小便短赤 舌苔黄腻，脉滑数 霍乱 湿热并重 立法：清热化湿，理气和中 方解： 君 黄连 清热燥湿，为治热利之要药 厚朴 芳香化湿，行气除满，下气和胃 臣 半夏 燥湿和胃，降逆止呕 佐 栀子 豆豉 清宣胸膈郁热 -栀子豉汤 “辛开苦降”助散中焦湿热互结 石菖蒲芳香化湿，分清化浊 芦根重用二两1. 清热和胃，降逆止呕； 2. 清热利湿，引湿热从小便而解 3. 生津止渴

14、，防吐利伤津 配伍特点： 辛开苦泄、升清降浊，使湿热除，脾胃和，吐 泻止。 临床应用 1此乃湿热霍乱之主方。以吐泻烦闷，小便短赤 ，舌苔黄腻，脉滑数为证治要点。亦可用于湿温 病而见身热心烦，胸闷呕恶，溲赤苔黄者。 2本方治证以呕吐为主，若腹泻较著者，宜加扁 豆、薏苡仁以利湿止泻。 3适用于急性胃肠炎、肠伤寒、副伤寒等属湿热 并重者。 主证：湿热内蕴，外受风邪证 主要症状分析： 遍身肢节烦痛 或肩背沉重 或脚气肿痛 脚膝生疮 舌苔白腻微黄，脉弦数 风湿热痹 湿热脚气 立法：利湿清热，疏风止痛 当 归 拈 痛 汤 湿重于热 方解： 君 羌活半两 祛风除湿，通痹止痛，性温有助湿化 茵陈五钱 清热利湿

15、，本草拾遗：“通 关节，去滞热” 臣 猪苓 泽泻 黄芩 苦参 防风 升麻 葛根 清热利湿 清热燥湿 疏风散表，兼以清热 佐 白术 苍术 人参 当归 知母 燥湿健脾，使脾运则湿化 益气养血，取“血行风自灭”之意 清热养阴，防诸药辛香苦燥渗利 伤阴 佐 炙甘草调和诸药 临床应用 1本方为风湿热痹及湿热脚气初起的常用方剂。 以肢节沉重肿痛，舌苔白腻微黄，脉数为证治要 点。 2若脚膝肿甚者，加防己、木瓜以祛湿消肿；身 痛甚者，加姜黄、海桐皮以活血通络止痛。 3常用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎属风湿 而兼湿热者。 n适应证：水湿内盛之蓄水证 第三节 利水渗湿 n配伍特点 p以渗利水湿的药物为主组成，茯

16、苓、猪苓、泽 泻 p伴见风寒外袭、水热互结、表虚易感等症状， 可配伍解表、清热、益气健脾之品 五 苓 散 主证： 1. 外有表证，内停水饮 2. 水湿内停之水肿、泄泻、小便不利 3. 痰饮内停，脐下动悸，吐涎沫而头眩，或 短气而咳 病机： 以上诸证，其共同病机为膀胱气化不利 小便不利 烦渴欲饮 1.太阳表证 未解，内传 膀胱之腑 太阳邪气未解 头痛、身热、脉浮 膀胱气化不利 舌苔白腻，脉浮或濡缓 水湿阻滞气机， 津液不布 入水即吐 水停于内，饮入 之水不得输布2.3.素体中 虚，水湿痰 饮内停 水饮随气上下攻窜 水肿，短气而咳、 吐涎沫头眩、脐下 悸动 水湿下注于大肠泄泻 立法：利水渗湿，温阳化气 方解： 君 泽泻 入肾与膀胱，善