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1、 目录 2 2 3 3 4 4 1 1 我国冠心病流行病学及ACEI应用现状 ACEI在冠心病患者中的合理应用 ACEI常见不良反应的监测和处理意见 不同ACEI的循证医学证据 冠心病发病率、死亡率逐年攀升 严重威胁人民的健康 u中国心血管病报告2013显示，目前我国心脑血管疾病（冠心病、卒 中、慢性心力衰竭和高血压）患病人数2.9亿1（注：2010年为2.3亿） u2002年2011年冠心病死亡率总体上呈现上升态势，2011年冠心病死亡 率在城市为 95.97/10万，农村为 75.72/10万，较2010年 (86.34/10 万、69.24/10万 ) 均有所上升1 20022002年年
2、20112011年年城乡居民冠心病死亡率变化城乡居民冠心病死亡率变化趋势趋势 1 中国心血管病报告2013概要, 中国循环杂志 2014;29,487-491. ACEI治疗冠心病的地位变迁 从2007版到最新版专家共识 20072007版与最新版共识的区别：版与最新版共识的区别： 1.1. 进一步扩大进一步扩大ACEIACEI在冠心病治疗中的患者群在冠心病治疗中的患者群 2.2. 增加了稳定性冠心病患者群，明确指出增加了稳定性冠心病患者群，明确指出“稳定性心绞痛患者，需要常规使用稳定性心绞痛患者，需要常规使用 ACEIACEI；尤其对于有；尤其对于有MIMI病史或冠状动脉血运重建病史等病史或
3、冠状动脉血运重建病史等高危因素的高危因素的稳定性冠心稳定性冠心 病患者，建议长期应用病患者，建议长期应用ACEIACEI进行二级预防。进行二级预防。” 20072007版版最新版最新版 ACEIACEI用于用于AMIAMI患者的建议患者的建议 。 I I 类适应证类适应证 ： AMIAMI最初最初24h24h内的高危患者内的高危患者 AMIAMI超过超过24h24h的心力衰竭或无症状左室功能异的心力衰竭或无症状左室功能异 常患者常患者 AMIAMI超过超过24h24h的糖尿病或其他高危患者的糖尿病或其他高危患者 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 建议：建议： l l STEMISTEMI患者最初患
4、者最初24h24h内，如无禁忌证的情内，如无禁忌证的情 况下，尽早使用况下，尽早使用ACEIACEI。 l l 除非不能耐受，除非不能耐受，所有所有NSTE-ACSNSTE-ACS均应接受均应接受 ACEIACEI治疗。治疗。 ACEI不仅是一个单纯的降压药， 更重要能够改善冠心病患者的预后 ACEIACEI同时同时阻断阻断RAASRAAS和和KKSKKS系统，发挥双系统，发挥双 系统保护作用系统保护作用 ACEIACEI还具有抗炎、抗氧化、血管内皮保还具有抗炎、抗氧化、血管内皮保 护、延缓动脉粥样硬化的进展、调节血管护、延缓动脉粥样硬化的进展、调节血管 纤维蛋白溶解平衡、拮抗血管紧张素纤维蛋
5、白溶解平衡、拮抗血管紧张素II II诱诱 导的血小板凝集等多重作用导的血小板凝集等多重作用 临床研究及荟萃分析均临床研究及荟萃分析均显示，显示，ACEIACEI类药物类药物 能显著降低冠心病患者的死亡率和再发心能显著降低冠心病患者的死亡率和再发心 血管事件的风险血管事件的风险 因此，因此，ACEIACEI是是 冠心病及冠心病及心力衰心力衰 竭竭患者全程药物患者全程药物 干预中的核心药干预中的核心药 物物 国际上多个权威指南均推荐ACEI用于冠心病治疗 1.Amsterdam EA ; ACC/AHA Task Force Members. Circulation. 2014,23;130(25
6、):e344-426. 2. Authors/Task Force members.Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619. 2014年欧洲心脏病学会欧洲心胸外科 学会心肌血运重建治疗指南 所有冠心病伴有心衰、高血压或者糖尿病 的患者均推荐使用ACEI (证据级别：A) 2014年美国心脏协会美国心脏病学会 非ST段抬高急性冠状动脉综合征临床 治疗指南 除非有禁忌症，所有LVEF低于0.40以及 伴有高血压、糖尿病，或稳定的慢性肾病 的非ST段抬高急性冠脉综合征患者应该尽 早和长期使用ACEI (证据级别：A) 我国临床实践中对ACEI在冠心病的防治中应
7、用远 远不够 20142014年发表在年发表在LancetLancet的的中国中国PEACE-AMIPEACE-AMI回顾性回顾性研究显示研究显示： 20112011年我国年我国STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）患者）患者ACEI/ARBACEI/ARB的平均的平均 使用率为使用率为66.2%66.2%，20012001至至20112011年，年，1010年来并无显著升高。年来并无显著升高。 Li J, et al. Lancet 2015; 385: 44151. 刘佳敏. 中华心血管病杂志. 2013;41(1):18-22. 我国临床实践中对ACEI在冠心
8、病的防治中应用远 远不够 横断面调查：横断面调查： 分别于分别于20072007年及年及20092009年在全国年在全国1414个城市的个城市的5151家医院进行横断面调查。家医院进行横断面调查。 在在1307813078例均应使用例均应使用ACEI/ARBACEI/ARB类药物的冠心病患者中，服用类药物的冠心病患者中，服用ACEI/ARBACEI/ARB 类药物的比例仅为类药物的比例仅为45.8%45.8%，且病史超过，且病史超过1 1年的患者服药的比例明显下降年的患者服药的比例明显下降 我国临床实践中对ACEI在冠心病的防治中应用远 远不够 选择全国17家三甲医院中第一诊断为冠心病的住院患
9、者，共84697人， 统计用药情况，ACEI使用率仅34.7% 李贵华 等. 中国中药杂志. 2014;39(18):3474-8. 我国ACS患者ACEI使用情况不佳 发表于发表于20092009年年Am Heart J Am Heart J 杂志的中国急性冠脉综合征杂志的中国急性冠脉综合征(ACS)(ACS)路径研究路径研究(CPACS)(CPACS) (n=2901)(n=2901)(n=2521)(n=2521) Am Heart J. 2009,157(3):509-516.e1. 1.出院时超过30%的 ACS患者没有服用ACEI 2.出院后6个月，ACEI 使用率进一步降低 20
10、092009 ACEIACEI使用率使用率 血运重建术后ACEI使用情况欠佳 刘小慧 等. 中华医学杂志. 2008;88(4):236-9. 纳入纳入北京一家三甲医院北京一家三甲医院2003-20042003-2004年接受血运重建的冠心病患者年接受血运重建的冠心病患者20482048例，记录术例，记录术 后住院和随访期间的用药情况及不良事件发生情况，平均随访（后住院和随访期间的用药情况及不良事件发生情况，平均随访（587587+127127）天）天 目录 1 1 3 3 4 4 2 2 我国冠心病流行病学及ACEI应用现状 ACEI在冠心病患者中的合理应用 ACEI常见不良反应的监测和处理
11、意见 不同ACEI的循证医学证据 ACEI在冠心病患者中的合理应用 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 稳定性冠心病 冠心病合并其他冠心病合并其他 疾病患者疾病患者 专家共识建议ACS患者 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 建议：建议： STEMISTEMI患者最初患者最初24h24h内，如无禁忌证的情况下，建议尽早使用内，如无禁忌证的情况下，建议尽早使用ACEIACEI。 除非不能耐受，所有除非不能耐受，所有NSTE-ACSNSTE-ACS患者均应接受患者均应接受ACEIACEI治疗。治疗。 临床应用注意点：临床应用注意点： 尽早尽早口服使用：口服使用： AMIAMI早期口服早期口服ACEIACEI可
12、降低死亡率，可降低死亡率，ACEIACEI应在发病应在发病24h24h内开始应用。内开始应用。 并发左心室功能异常、心力衰竭患者早期足量应用患者获益更大。并发左心室功能异常、心力衰竭患者早期足量应用患者获益更大。 所有所有ACSACS后的患者都需要后的患者都需要长期长期使用使用ACEIACEI。 给药方法和剂量：给药方法和剂量： ACEIACEI治疗应从小剂量开始，逐渐增加剂量。治疗应从小剂量开始，逐渐增加剂量。 早期干预方案通常在早期干预方案通常在2448h2448h内用到足量内用到足量 早期使用ACEI可显著降低急性心梗患者30天内死亡率 试验名称试验名称ACEIACEI药物药物 OROR
13、值和值和95%95%可信区间可信区间 CONSENSUS - II CONSENSUS - II 依那普利依那普利 GISSI - 3 GISSI - 3 赖诺普利赖诺普利 ISIS - 4 ISIS - 4 卡托普利卡托普利 CCS - 1 CCS - 1 卡托普利卡托普利 ACEIACEI更佳更佳 对照更佳对照更佳 0.50.5 0.750.751.01.01.25 1.251.51.5 相对风险下降相对风险下降(S.D.)(S.D.) 7272 Circulation 1998;97:22022212. 荟萃荟萃分析：分析：结合四项研究，共结合四项研究，共9849698496名急性心梗患
14、者名急性心梗患者 ACEIACEI用药时间：用药时间：MIMI急性期（急性期（0-36h0-36h），持续用药），持续用药4-64-6周周 Treat Eff.x2 8.2(2p=0.004) 早期使用雷米普利显著降低STEMI患者的死亡率 和再发心血管事件的风险 Am J Cardiol 2002;90:10451049 登记性研究：连续14608名STEMI患者，入院48h内，685 人（4.7%）接受雷米普利治疗，5696人（39.0%）接受其 他ACEI治疗，8227人（56.3%）未接受任何ACEI治疗 MITRA MITRA PLUSPLUS研究研究 u使用雷米普利患者的住院 死亡
15、率和非致死性心脑血 管事件的发生率明显低于 未使用雷米普利的患者 研究结果研究结果 入院早期使用ACEI显著降低NSTEMI患者死亡率 及严重充血性心力衰竭发生率 死亡死亡及严重及严重CHFCHF的的发生率（发生率（% ） 佐芬普利组佐芬普利组 n=253n=253 安慰剂组安慰剂组 n=273n=273 Borghi C et al. Am Heart J. 2006 Sep;152(3):470-7. 1556名参与SMILE研究的急性心梗患者中，526名（33.8%） 为NSTEMI患者，平均治疗时间为5.1周，平均随访时间为52周 SMILESMILE研究研究 亚组分析亚组分析 治疗治
16、疗6 6周后周后1 1年后年后 佐芬普利组佐芬普利组 n=253n=253 安慰剂组安慰剂组 n=273n=273 死亡率（死亡率（%） 专家共识建议稳定性冠心病患者 稳定性冠心病稳定性冠心病 建议：建议： 对于稳定性心绞痛患者，需要常规使用对于稳定性心绞痛患者，需要常规使用ACEIACEI； 尤其对于有尤其对于有MIMI病史或冠状动脉血运重建病史等高危因素的稳定性冠心病患者，建议长期病史或冠状动脉血运重建病史等高危因素的稳定性冠心病患者，建议长期 应用应用ACEIACEI进行二级预防。进行二级预防。 临床应用注意点：临床应用注意点： 强调长期使用：强调长期使用：ACEIACEI类药物作为改善预后的基本药物，需要强调重视长期应用的必要类药物作为改善预后的基本药物，需要强调重视长期应用的必要 性。性。 正确的使用方法和剂量：正确的使用方法和剂量： 采用剂量逐渐递增的方法。采用剂量逐渐递增的方法。
